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表2 100份肠外营养处方用量合理性评价结果（％％）
Tab 2 Reasonable evaluation results of dosage of 100
PN prescriptions（％％）
不合理率
处方评价项目 合理率
超量 不足
液体量 40.00 22.00 38.00
碳水化合物 22.00 2.00 76.00
脂肪 26.00 28.00 46.00
氨基酸 8.00 5.00 87.00
热氮比 28.00 37.00 35.00
热量 34.00 6.00 60.00
糖胰岛素比 20.00 75.00 5.00
糖脂比 27.00 19.00 54.00
磷 1.00 0. 99.00
钠 21.00 20.00 59.00
钾 31.00 10.00 59.00
钙 1.00 1.00 98.00
镁 1.00 0. 99.00
微量元素 16.00 2.00 82.00
水溶性维生素 42.00 58.00 0.
脂溶性维生素 71.00 29.00 0.
外营养处方安全性较为重视，并且具备了一定的控制肠
外营养处方安全性风险的知识和能力。然而，也有
30.00％的肠外营养处方出现了安全隐患提示，以二价离
子（主要包括钙、镁离子）浓度超限为主。离子浓度超限
易加速脂肪乳分离或破乳，应当尽量避免 。
[19]
对于肠外营养处方合理性（个体化精准组方），本次
评价的合理率较低。其中电解质的用量合理率多在
图3 合理用药反馈表示例 30.00％以下，主要以用量不足为主，说明该医疗机构在
Fig 3 Example for feedback table of rational drug use 临床肠外营养组方时更多关注了电解质的风险，而减少
了其用量。然而，水和电解质平衡是人体代谢的基础，
5 系统实际应用示例
细胞内外的渗透压是靠电解质的活动和交换来维持平
笔者应用所建立的肠外营养处方决策支持系统随
衡的，当机体所需电解质的量不足时，细胞内外的渗透
机评价了某医疗机构的 100 份肠外营养处方，评价结果
压不能维持平衡，细胞会处于低渗或高渗的状态，而引
详见表1、表2。
[20]
发一系列的并发症 。另外，本次评价的氨基酸用量合
表1 100份肠外营养处方安全性的评价结果（占比，％％）
理率仅为 8.00％，有 87.00％的处方中氨基酸用量不足。
Tab 1 Safety evaluation results of 100 PN prescrip-
这会造成负氮平衡，易造成患者抵抗力降低、伤口难以
tions（ratio，％％）
愈合等；而且就安全性而言，加入足量的氨基酸也有助
处方评价项目 安全 不安全 于 TNA 的稳定 。本次评价的其他如热量、热氮比、糖
[17]
药品配伍禁忌 100. 0.
一价离子浓度 98.00 2.00 脂比及胰岛素用量等合理率均在 40.00％以下，说明该
二价离子浓度 70.00 30.00 医疗机构个体化精准肠外营养组方的能力还有待加强。
钙离子浓度 77.00 23.00 通过本次评价，说明了肠外营养决策支持系统辅助
钠离子浓度 94.00 6.00
钾离子浓度 81.00 19.00 肠外营养处方审核的适用性，该系统的应用确实能发现
镁离子浓度 70.00 30.00 肠外营养处方中存在的问题。该系统可以辅助医师、药
本次系统评价结果经人工审核全部确认无误。本 师完成复杂的肠外营养组方计算，使用时只需输入患者
次评价中，未见安全性与合理性完全兼顾的处方，说明 的信息和肠外营养处方，系统就可以自动分析肠外营养
仅靠该医疗机构人工设计，很难设计出安全且精准的肠 处方；医师或药师可以根据系统提示，适时进行处方调
外营养处方。基于肠外营养处方的安全性，本次评价未 整与干预。
见存在药物配伍禁忌的处方，电解质浓度安全性评价合 6 总结与展望
理率也在 70.00％以上，说明该医疗机构医务人员对肠 肠外营养处方审核涉及领域多，专业性较强。近年

中国药房 2021年第32卷第17期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 17 ·2137 ·