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INR 波动较大（1.0～2.9）；临床药师进一步梳理该患者                     头痛和足踝水肿等；同时，通过初诊药学查房的安全性
        既往用药品种（表1），发现了其中的用药问题（表2）以及                        评估，临床药师也发现了罕见或者未见文献报道的不良
        高同型半胱氨酸血症、颈动脉溃疡性斑块这2个需要额                           反应。例如患者姜某某，因进行性双手麻木无力2月余、
        外药物治疗的疾病（症状）。                                      双下肢力弱半个月，门诊考虑脊髓亚急性联合变性可能
                     表1 患者既往用药品种                           性大，收治入院，计划明确诊断、寻找病因。脊髓亚急性
                Tab 1 Previous medication varieties        联合变性是由于人体对维生素 B12的摄入、吸收、结合、
                                                     服药    转运或代谢出现障碍导致其体内含量不足，从而引起的
        药品通用名     药品商品名 药品规格 药品剂型 用药目的 用法用量  具体服药时间
                                                     时长
                                                           中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧
        瑞舒伐他汀钙片   京诺    10 mg/片 片剂  降脂  5 mg，qd  睡前21：00左右 2年  索及周围神经 。人体储存的维生素 B12约为 2～5 mg，
                                                                        [8]
        华法林钠片     无     2.5 mg/片 片剂  房颤  2.5 mg，qd 晨起7：00左右 5年
        单硝酸异山梨酯缓释 异乐定   50 mg/粒 缓释胶囊 冠心病  50 mg，qd 晨起7：00左右 5年  每天约丢失 0.1％～0.2％，而发生明显的缺乏需要 3～6
        胶囊                                                 年的时间 。临床药师通过初诊药学查房发现，该例患
                                                                    [8]
        麝香保心丸     无     22.5 mg/丸 丸剂  冠心病  67.5 mg，tid 三餐前30 min  3年  者既往有免疫球蛋白A肾病10年的病史，长期口服中成
        盐酸帕罗西汀片   赛乐特   20 mg/片 片剂  抑郁症  40 mg，qd 晨起随早餐顿服 2年
        疏肝解郁胶囊    康弘    360 mg/粒 胶囊  抑郁症  720 mg，bid 早晚餐后30 min 2周  药雷公藤多苷片10 mg，每日2次，并排除其他导致该病
        奥美拉唑肠溶胶囊 彼司克    20 mg/粒 肠溶胶囊 胃部不适 20 mg，qd 间断服用  2年  的原因（如消化道手术、饮食、基因等因素）。起初笔者
                  表2 患者既往存在的用药问题                           怀疑该患者症状与雷公藤多苷片相关，但是，国内外未
                 Tab 2 Past medication problems            见相关案例报道。故临床药师通过查阅大量文献，提出
        药品通用名         无适应证  药物剂量低  药物剂量高  药物相互作用  无效治疗     可能机制：（1）雷公藤多苷片对消化道结构及菌群有显
        瑞舒伐他汀钙片               √              √             著影响，可能致胃肠道吸收维生素 B12减少，导致缺乏；
        华法林钠片                                √
        单硝酸异山梨酯缓释胶囊                                        （2）代谢组学研究显示，长期大剂量服用雷公藤多苷片，
        麝香保心丸                        √       √             大鼠尿液中的氨基酸含量显著升高，这一结果说明雷公
        盐酸帕罗西汀片                              √             藤多苷会对氨基酸的代谢通路产生显著增强作用，而维
        疏肝解郁胶囊                               √
        奥美拉唑肠溶胶囊       √                                   生素 B12是氨基酸代谢通路中的关键辅酶，该代谢通路
                                                           的作用增强，就可能导致代谢通路中的辅酶大量消耗，
           注：表中“√”表示存在此种情况
           Note：“√”means that this situation exists        使维生素B12消耗量增加、血清中维生素B12含量下降、机
            通过初诊药学查房，临床药师发现患者存在诸多既                         体储存维生素 B12不足，导致患者脊髓亚急性联合变性
                                                                  [9]
        往用药问题：（1）奥美拉唑肠溶胶囊无用药适应证；（2）                        的发生 。对此，笔者建议该患者大剂量补充维生素
        患者低密度脂蛋白（3.56 mol/L）水平偏高且有溃疡性斑                     B12。医师采纳，给予维生素B12 500 μg，每日1次，肌内注
        块，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》相关要                        射。该患者出院后与肾病科主管医师沟通，停用雷公藤
        求 ，患者血脂水平不达标，需要强化降脂，故瑞舒伐他                          多苷片。
          [6]
        汀用量不足；（3）在药物相互作用方面，虽然华法林与奥                         4 临床药师协助医师制订初始治疗方案
        美拉唑、瑞舒伐他汀钙、盐酸帕罗西汀存在相互作用，但                              医师对患者主诉、现病史、既往史等定性、定位的诊
        是上述药物长期服用，对本次INR值的波动影响小。经                          断信息进行采集，完成入院初步诊断；临床药师对患者
        临床药师分析发现，患者2周前新加用的疏肝解郁胶囊                           既往用药相关信息进行采集评估，最终与医师共同商讨
        可降低华法林的抗凝作用，其机制是该胶囊剂中含有的                           制订住院患者的初始治疗方案。临床药师在协助医师
        贯叶连翘提取物可诱导细胞色素 P450 （CYP）2C9 同工酶                   制订方案的过程中，通常需要解答医师的问题，一般包
        促进华法林钠的代谢清除，最终降低华法林的生物活性                           括药品品种有无、是否存在替代品种、用法用量问题、安
              [7]
        或浓度 ，故临床药师建议停用疏肝解郁胶囊。医师采                           全性问题等。同时，临床药师要依据患者既往用药的梳
        纳，停用该药。临床药师通过对患者既往用药进行评估                           理评价结果，提出合理的药学建议。例如在“3.3”项下的
        梳理，可为住院患者初始治疗方案的制订奠定基础。                            案例中，临床药师通过初诊药学查房发现患者用药相关
        3.4 既往用药的安全性评估                                     问题，向医师建议：停用奥美拉唑肠溶胶囊；强化降脂，
            临床药师对既往用药进行安全性评估，也是初诊药                         将瑞舒伐他汀钙剂量增加至 20 mg，每日 1 次，口服；考
        学查房的重要内容。安全性评估主要包括两方面：首                            虑INR波动与疏肝解郁胶囊相关，建议停用疏肝解郁胶
        先，患者在既往用药期间是否出现与药物相关的不良反                           囊，并在住院期间密切监测患者 INR；因未对患者的高
        应；其次，患者是否有潜在的药物安全性风险。临床药                           同型半胱氨酸血症进行治疗，故建议加用相关药物。医师
        师通过初诊药学查房进行安全性评估，发现了诸多常用                           采纳所有建议，与临床药师共同制订患者初始治疗方案。
        药物的常见不良反应，如安宫牛黄丸引起的腹泻、血管                           5 临床药师开展初次用药及饮食教育
        紧张素转换酶抑制剂引起的干咳、钙离子拮抗剂引起的                               临床药师进行初诊药学查房的服务对象主要包括


        中国药房    2021年第32卷第17期                                             China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 17  ·2131 ·
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