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药师共同主导开展的，而另外两种药学查房是由临床药 山梨酯片，但是药品的其他信息如商品名、剂型、规格、
师主导完成的；其次，初诊药学查房的药师工作重点是 剂量等均无法提供。考虑到我院药品目录中有3种单硝
梳理患者院外长期使用的药物品种，从而发现患者既往 酸异山梨酯制剂，分别是单硝酸异山梨酯分散片（20
用药问题并进行用药重整，然后结合患者本次新患疾病 mg）、单硝酸异山梨酯缓释胶囊（50 mg）、单硝酸异山梨
与临床医师一起商讨制订患者初始治疗方案，而另外两 酯缓释片（60 mg），临床药师及时与患者家属沟通，明确
种药学查房的重点是药学监护及用药教育；最后，初诊 了原用药品信息，保障了患者用药过渡。
药学查房是住院期间药学查房和出院药学查房的基础， 3.2 既往药物使用方法的梳理
临床药师通过药学查房可与患者建立良性的互动关系， 完成既往用药品种的梳理后，临床药师要采集既往
为住院期间开展药学服务奠定基础。笔者结合我院临 药物使用方法的信息，包括服用方法、服用量、服用具体
床药师在神经内科中西结合病区开展初诊药学查房的 时间、服药注意事项等。服用方法方面的注意事项涉及
实践体会，梳理总结我院初诊药学查房的工作流程及内 吞服、嚼服、舌下含服、皮下注射及特殊剂型（如硫酸沙
容，为药师深入临床、开展以患者为中心的新型医院药 丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等）的使用。
学服务提供借鉴。我院临床药师初诊药学查房的工作 在服药时间方面，需要采集患者具体服药时间（例如空
流程及内容重点详述如下。 腹服、随餐服、餐后服、睡前服等），如金刚烷胺片每日最
1 临床药师自我介绍 后1次服药时间应该在16：00之前，以避免失眠；吡贝地
临床药师首先应进行自我介绍。恰当的自我介绍 尔片应于进餐结束时，用半杯水吞服，以减轻对胃肠道
是进行良好沟通的关键，有助于患者了解临床药师的工 的刺激；安宫牛黄丸应于晨起 7：00～9：00 服用，以增强
其促醒功效等。患者服药期间的注意事项内容繁多，临
作职责。我院临床药师介绍的方式如下：“我叫某某某，
床药师重点需要关注其饮食与药物相互作用。例如患
是该病区的临床药师，我主要关注您住院期间的用药问
者张某某，主诉“右侧肢体不自主抖动，行走不稳1年”，
题，例如药物服用方法、服药后的症状变化、服药期间有
诊断为“帕金森综合征”入院；初诊药学问诊中，患者自
没有不舒服、用药期间应注意哪些问题等。另外，住院
诉服用多巴丝肼片（商品名：美多芭）1 个月，疗效欠佳，
期间有什么需求，也可以告诉我，我会帮您沟通，谢谢！”
且尿液变为红色已十余天，原因不明。临床药师进一步
通过自我介绍，临床药师可与患者建立良性的沟通机
询问了解到该患者的多巴丝肼片服药方法为250 mg，每
制，获得患者的信任，为患者住院期间的药学服务开展
日3次，口服，三餐后即刻服用。对此，临床药师建议患
奠定基础。
者将服药时间改为三餐前30 min或者三餐后60 min，并
2 临床药师在医师主导下对患者病情进行诊察
提倡早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物主，这是因为进
在医师主导下对患者中西医诊断的相关信息进行
食高蛋白食物会使该药的药效下降，另外尿液变红也是
采集这一环节，临床药师需要全程参与并给予协助。通
服用多巴丝肼片的正常生理变化。患者改变服药时间
过参与患者疾病诊察，熟悉常见疾病的临床表现、病因
后，行走不稳等症状较前好转。
病机、诊断治疗等知识，可建立培养临床药师的临床思
3.3 既往用药的疗效评估
维，同时也可为临床药师主导的既往用药信息的采集及
在掌握患者既往用药的品种与使用方法后，临床药
评估奠定基础。
师要对患者既往用药的适应证、有效性及药物相互作用
3 临床药师主导对患者既往用药信息进行采集及 等相关信息进行采集与评价，从而发现用药相关问题，
评估 为患者初始用药方案的制订奠定基础。评价的项目包
采集患者既往用药信息并进行整理评估是临床药 括：有无适应证、药物剂量是否过低或过高、是否有无效
师在初诊药学查房中的核心内容，也是最能体现临床药 的药物治疗、是否需要增加额外的药物治疗、是否存在
师价值的工作，该项工作内容及流程如下。 药物相互作用等。例如患者林某，以“突发右侧肢体无
3.1 既往用药品种的梳理 力伴头晕、恶心呕吐十余天”为主诉来我院就诊，急诊实
临床药师需要对患者的既往用药信息详细地进行 验室检查结果显示低密度脂蛋白 3.56 mol/L（↑）、凝血
询问采集，包括药品的商品名、通用名、剂型、规格、剂量 酶原活动度 24.0％（↓）、国际标准化比值（INR）1.50
等，并按照药物的治疗目的进行分类整理。由于部分患 （↓）、凝血酶原时间32.0 s（↑）、同型半胱氨酸27 μmol/L
者存在意识障碍、言语不能、记忆力减退等问题，故必要 （↑）；磁共振成像（MRI）检查提示左侧基底节新发梗死
时由患者家属提供相关信息或者提供药盒，务必保证既 灶；经颅多普勒超声（TCD）提示双侧颈动脉内-中膜不
往用药信息的准确性，进而保障患者从院外到院内的用 均匀增厚伴斑块（溃疡型）。入院诊断为急性脑梗死、房
药过渡。例如患者王某某，因急性脑血管病入住我院， 颤、冠心病、抑郁症、颈动脉溃疡型斑块、腔隙性脑梗
既往该患者有冠心病病史2年，自诉长期使用单硝酸异 死。临床药师进行初诊药学问诊时，该患者抱怨近2周
·2130 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 17 中国药房 2021年第32卷第17期
