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者症状好转后出院。（2）F级有1例是有多年痛风史的男 表1 高尿酸血症/痛风患者相关ME的错误内容及涉及
性患者，自行间断服用苯溴马隆片，因急性心肌梗死入 药品
院，入院时尿酸值为437 μmol/L。医师处方苯溴马隆片 Tab 1 Error content and drugs involved of ME in pa-
50 mg，口服，每日 1 次，但录入医嘱时误将 50 mg（1 片） tients with hyperuricemia/gout
录为500 mg（10片）。早晨护士发药，患者反馈药片的数 错误内容 例次（占比，％） 涉及药品（例次）
量和既往门诊处方的用量差异大（既往用量是每次1～2 禁忌证 70（37.43） 碳酸钙D3 （30）、转化糖电解质（24）、果糖（4）、苯溴马隆（3）、别嘌醇
（3）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（4）、氯沙坦氢氯噻嗪（1）、氢氯噻嗪（1）
片），护士立即请示管床医师。患者在等待管床医师期
数量 38（20.32） 碳酸氢钠（13）、苯溴马隆（11）、别嘌醇（8）、秋水仙碱（5）、非布司他（1）
间猜测可能是疾病加重需要加量，故将10片苯溴马隆全 用量 26（13.90） 苯溴马隆（10）、别嘌醇（6）、碳酸氢钠（5）、非布司他（3）、秋水仙碱（2）
部服用。管床医师发现是医嘱录入错误，立即停医嘱并 给药频次 20（10.69） 苯溴马隆（9）、别嘌醇（7）、非布司他（2）、碳酸氢钠（1）、依托考昔片（1）
将不良事件报告给医务处并邀请药剂科会诊。药师会 品种 19（10.16） 别嘌醇（6）、非布司他（5）、苯溴马隆（4）、碳酸氢钠（2）、秋水仙碱（1）、
连花清瘟胶囊（1）
诊时发现患者服药已超过6 h，建议给予5％葡萄糖注射 相互作用 3（1.60） 阿司匹林（3）
液 60 mL/h持续输注扩容、呋塞米碱化尿液并促进药物 给药途径 3（1.60） 非布司他（2）、醋酸泼尼松片（1）
排泄以预防尿结石形成及降低急性痛风关节炎发生的 重复用药 2（1.07） 碳酸氢钠（1）、别嘌醇（1）
给药时间 2（1.07） 苯溴马隆（2）
风险，同时予静脉滴注谷胱甘肽 1.2 g+100 mL 5％葡萄
其他 4（2.14） 别嘌醇（1）、苯溴马隆（2）、碳酸氢钠（1）
糖注射液，每日1次，以预防急性肝功能损害。当日下午
艾瑞昔布片（商品名为恒杨）；发药药师核对时发现并进
复查，患者尿酸降至184 μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）升至
行更正。类似错误发生 3 例，分别来自于 3 个不同的省
43 U/L（用药前为 15 U/L），14：00、16：00 时体温分别升
市。典型案例2情况如下：医师处方碳酸氢钠片1盒，调
至37.8、38.2 ℃；第二天患者未再出现发热，尿酸逐渐升
配药师错误调配为醋酸泼尼松片1盒（两药外观相似，均
高至服用苯溴马隆前水平，ALT没有进一步升高。各项
为白色塑料瓶）；发药药师核对时发现并进行更正。ME
指标正常后患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），最终
引发人员的职称主要是初级职称，详见表2。
病情平稳后出院。（3）F 级另一例是有痛风病史 1 年、因
表2 179例高尿酸血症/痛风患者相关ME的引发人员
稳定型心绞痛入院的男性患者，入院检查时尿酸为 467
职称分布
μmol/L，因病情需要口服阿司匹林肠溶片100 mg，每日1
Tab 2 Professional title distribution of ME initiators
次。5天后患者自述左脚趾关节疼痛。结合患者一般情
of 179 patients with hyperuricemia/gout
况及近期饮食情况，临床医师排除痛风急性发作，考虑
与阿司匹林相关，故停用阿司匹林肠溶片，并加用氢氯 ME引发人员 例数（占比，％） 职称（例数）
医师 126（70.39） 初级（57）、中级（45）、高级（24）
吡格雷片，后续患者病情好转出院。 药师 19（10.61） 初级（16）、中级（3）
2.3 ME错误内容 护士 4（2.23） 初级（3）、中级（1）
ME 报表中错误内容分为品种相关（适应证、品种、 机器 30（16.76）
禁忌证、剂型）、用法相关（给药途径、给药顺序、漏给药、 2.5 ME错误因素
给药技术、重复给药）、用量相关（数量、规格、用量、给药 179 例 ME 报告中，由单因素引发的有 149 例，由 2
频次、给药时间、疗程）、相互作用相关（溶剂、配伍、相互 个因素引发的有 29例，由3个因素引发的有1 例。主要
作用）、患者身份和其他等 6 类，其中前 4 类中分别含有 错误因素为人员因素（120 例，占 67.04％），其中知识欠
4、5、6、3个选项，可以选择多个选项，按发生次数计。本 缺有80例（如不知道药物用法用量，禁忌证等）；环境因
研究纳入的 ME 共 187 例次，排在前 5 位的错误内容共 素主要是设备故障（28例，如摆药机系统故障、设备卡药
计 173 例次（占 92.51％），分别为禁忌证（70 例次，占 不能掉出等）；药品因素均是 LASA；处方因素主要是抄
37.43％）、数量（38 例次，占 20.32％）、用量（26 例次，占 方有误。北京是最先开展 ME 及全国牵头的省份，所以
13.90％）、给药频次（20 例次，占 10.70％）和品种（19 例 北京上报的 ME 例数最多；而环境因素总例数方面广东
次，占10.16％），详见表1（注：表中“其他”包括摆药机故 排在第1位、药品因素总例数方面安徽排在第1位，其余
障，患者拿错医保卡以及患者重名等情况）。 均是北京排在第1位，详见表3。
2.4 ME引发人员 3 讨论
ME引发人员主要是医师（126例，占70.39％），引发 3.1 ME具体分布情况
的主要错误内容是禁忌证（70 例，占医师引发错误的 高尿酸血症/痛风患者ME中最常见的是B级，占总
55.56％）；其次是机器引发的错误（30例，占16.76％），如 数的69.27％，这与《全国临床安全用药监测网临床安全
[7]
摆药机漏摆药。药师引发 ME 19 例（占 10.61％），引发 用药年度报告（2019）》的数据相近 ；严重ME有3例，占
的主要错误内容是调配错误，错误因素是药品听似看似 总数的 1.68％，高于 2019 年监测网的严重 ME 比例
（look alike，sound alike，LASA）。典型案例 1 情况如下： （0.85％）。179例ME中有152例来自三级甲等医院，占
处方药品为非布司他片（商品名为瑞杨），药师误调配成 总例数的84.92％，这可能反映出三级甲等医院对ME的

·1896 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 15 中国药房 2021年第32卷第15期