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用药安全与患者的生命健康安全息息相关，而用药                         表的数据汇总，结果共获得 603 例报告。之后进行数据
        错误（medication error，ME）引发不良后果是常见的医疗                清理：第一步，删除603例中的重复项。因为每个ME上
                    [1]
        纠纷产生原因 。一项在澳大利亚开展的为期5年的横                           报案例监测网都会形成一个独立的事件ID号，故可利用
        断面研究结果显示，每百例患者中就有1.05例患者发生                         Excel 软件的查重功能以“事件 ID”为依据删除重复数
           [2]
        ME ；而美国医学研究所报告显示，每年约有 150 万人                       据。第二步，逐例阅读，剔除数据不详或与高尿酸血症/
        受到药物伤害，据估计这些伤害中至少有五分之一是完                           痛风无关的案例。由于监测网的ME上报除了差错经过
        全可以避免的 。因此，减少 ME 对保障患者健康安全                         需要上报者填写外，其他项目都是选择项且是必选项，
                    [3]
        至关重要，而减少 ME 发生最好的方法就是找到错误原                         因此需要由两名检索药师逐例阅读第一步去重后的ME
        因，并进行针对性防范。                                        报告中记载的差错经过，剔除描述不详或与高尿酸血症/
            高尿酸血症已经成为继糖尿病之后又一常见代谢                          痛风无关的案例（例如有些 ME 报告只是诊断里同时包
        综合征 。一项Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体                         含高尿酸血症/痛风，但实际错误与高尿酸血症/痛风无
              [4]
                                           [5]
        患病率为 13.3％，痛风的患病率为 1.1％ 。同时，研究                     关）。最终纳入符合要求的ME共计179例。
        显示高尿酸血症和痛风是其他常见慢性疾病（如慢性肾                               本文对 ME 上报省份、ME 分级与涉及药品、ME 错
        病、高血压、心脑血管疾病、糖尿病等）的独立危险因素，                         误内容、ME引发人员和ME错误因素等6个方面进行详
                                     [4]
        是患者过早死亡的独立预测因子 。但是在临床实践                            细分析。
        中，经常出现降尿酸药物及其他影响尿酸的药物使用不                           2 结果
        当而影响患者健康安全的情况，因此本文对全国临床安                           2.1 ME上报省份
        全用药监测网[2012 年 9 月由卫生部牵头的合理用药国                          数据统计期间，监测网共收到29个省市的336家医
        际 网 络（International Network for the Rational Use of  院上报的ME数据，但是只有11个省市的47家医院上报
        Drugs，INRUD）中国中心组建立，以下简称“监测网”]上                    了高尿酸血症/痛风相关ME，共计179例。其中，上报例
        报的高尿酸血症/痛风患者ME报告进行分析，找出其常                          数排名前 3 位的省市分别为北京（69 例，占 38.55％）、青
        见用药错误因素，为临床用药安全提供参考。                               海（31 例，占 17.32％）和安徽（30 例，占 16.76％）；179 例
        1 资料与方法                                            ME 中有 152 例是由三级甲等医院上报的，占总例数的
        1.1  资料来源                                          84.92％。
            本文数据资料来源于监测网自2012年9月22日（监                      2.2  ME分级与涉及药品
        测网成立日）至2020年7月9日（数据调取日）期间所有                            179 例 ME 报告中，B 级最多（124 例，占 69.27％）；C
        与高尿酸血症/痛风相关的ME报告。监测网所有的ME                          级和D级分别为46例（占25.70％）和6例（占3.35％）；无
        报表都是采用统一的格式，报表主要内容有：ME 内容、                         A、G、H和I级报告。严重ME仅3例（占1.68％），其中E
        ME 分级、患者伤害情况、ME 引发因素、ME 引发人员、                      级1例、F级2例。
        ME涉及药品、ME发生经过等方面（详细内容参见《中国                             利用 Excel 2003 软件的统计功能计算得到 179 例
                             [6]
        用药错误管理专家共识》 ）。ME分为9 级4层，A级为                        ME报告涉及的药品如下：苯溴马隆 36例（占20.11％），
        第1层级（错误隐患），B～D级为第2层级（发生错误，但                        别嘌醇 31例（占17.32％），碳酸钙D3 30例（占16.76％），
        未造成患者伤害），E～H 级为第 3 层级（发生错误，且造                      转化糖电解质 24 例（占 13.41％），碳酸氢钠 22 例（占
        成患者伤害），I级为第4层级（发生错误，且错误造成患                         12.29％），非布司他12例（占6.70％），秋水仙碱 8 例（占
        者死亡），其中第 3、4 层级为严重 ME。监测网的 ME 上                    4.47％），含有氢氯噻嗪成分的药品6例（占3.35％，其中
        报是向导式，上报时需要填写患者相关信息（如诊断、性                          厄贝沙坦氢氯噻嗪4例、氯沙坦钾氢氯噻嗪 1例、氢氯噻
        别、年龄和体质量），报表项目填写完整才能上传。                            嗪 1例），果糖注射液 4例（占2.23％），阿司匹林3 例（占
        1.2 方法                                             1.68％），连花清瘟胶囊、醋酸泼尼松片和依托考昔片各
            为了保证数据的可靠性，本研究由 1 名具有副高职                       1 例（各占0.56％）。
        称的心血管专业带教临床药师和 1 名临床药师学员共                              3 例严重 ME 的案例详情如下：（1）E 级是 1 例男性
        同参与检索，检索条件包括：（1）诊断——包括高尿酸血                         患者，既往有痛风史，因急性上消化道出血入院。医师
        症/痛风；（2）差错经过——包括高尿酸血症/痛风；（3）                       处方转化糖电解质注射液 500 mL，静脉滴注，每日1次，
        药品——包括别嘌醇、苯溴马隆、丙磺舒、碳酸氢钠、秋                          进行补液治疗。患者用药第2天出现痛风急性发作，给
        水仙碱和非布司他等药品中的任意一个（以上降尿酸或                           予口服碳酸氢钠片碱化尿液，患者尿酸值由入院时的
        治疗痛风药品的选择参考《中国高尿酸血症与痛风诊疗                           453 μmol/L 上升至用药第9天的522 μmol/L。用药第13
                   [4]
        指南（2019）》 ）。将符合以上3个检索条件中任何一个                       天时，药师审核医嘱时指出痛风患者禁用转化糖电解质
        检索条件的数据以 Excel 文件格式导出，并将 3 个 Excel                 注射液并告知医师，医师立即停药并给予对症治疗，患


        中国药房    2021年第32卷第15期                                             China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 15  ·1895 ·
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