Page 99 - 《中国药房》2021年07期
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低或者替换为更便宜的依诺肝素时，LMWH可能逆转原                          注射带来的痛苦；再者，Hokusai-VTE Cancer 研究和相
        先不经济的结论       [10，18－19] 。LMWH对比华法林、NOACs的         关Meta分析结果均显示，NOACs对比LMWH虽然会增
        ICER对干预下的死亡相对风险敏感              [10，19] ，当死亡相对风     加出血风险，但是也会降低 VTE 复发率，出血风险和疗
        险降低时，经济策略有利于 LMWH。在 NOACs 对比                       效对QALYs的影响恰好相反           [28，30] 。德国和英国的2项研
        LMWH的经济学评价中，研究时限（12、60个月）对增量                       究显示，无论是癌症患者还是护理者均会优先权衡抗凝
        成本影响较大，干预下的死亡相对风险和相对效用值对                           药物的疗效和出血风险，并且在血栓和出血风险相似的
                          [19]
        增量效果影响较明显 。然而，PSA 结果显示，尽管 IC-                      前提下，才倾向于选择口服用药的方式                  [41－42] 。然而，这
        ER 随上述参数（除成本外）变化，但是不会改变最终的                         可能与中低收入国家（例如巴西）的患者选择偏好存在
        经济决策    [10，18－19] 。                               差异。目前，尚缺乏相关研究直接评估癌症患者对
        3 讨论                                               NOACs和LMWH的选择偏好。
            VTE是癌症的严重并发症之一，增加了患者的额外                            药物成本是防治癌症患者 VTE 经济策略的主要驱
                                                           动因素    [8，10，12，15，18－21] 。对于预防癌症患者 VTE，降低药物
            [3]
        负担 。因此，本研究对抗凝药物防治癌症患者 VTE 的
                                                           成本必然增加预防策略的经济性，尤其是对于VTE高风
        经济学研究进行了系统评价，并从经济学角度探讨了不
                                                           险（Khorana 评分≥3）的癌症患者。其中，LMWH 的经
        同抗凝药物预防和治疗癌症患者 VTE 的优劣以及影响
                                                           济学评价结果对价格高度敏感              [10，12，15，18－19] 。目前，国内临
        其经济性的因素。
                                                           床广泛应用的 LMWH 选择多、价格各异，并且不同的
            本研究发现，对于初始化疗或具有 VTE 中高风险
                                                           LMWH的临床效果也可能存在差异               [43－44] 。因此，基于真
       （Khorana评分≥2）的癌症患者，预防性抗凝均能改善患
                                                           实世界的医疗数据对不同 LMWH 之间以及 LMWH 与
        者的生存质量，并且在合理的预防时间内具有成本-效
                                                           口服抗凝药进行经济学评价具有实际价值。其他影响
                            [21]
        用优势   [8，12－13，20－21] 。Li等 通过经济学研究发现，低剂量
                                                           评价结果的因素主要是不同干预下发生或复发VTE、大
        NOACs 在抗凝结束（6 个月）与之后 5 年的临床结局相
                                                           出血和死亡的相对风险。当试验组对比对照组的不良
        似，提示早期预防对癌症患者具有长期积极作用。当患
                                                           事件发生率降低时，增量效果增加                [8，10，12，19－21] 。目前，尚
        者血栓风险趋于平稳后，若延长预防时间，成本和效果
                                                           无临床证据确切表明任何抗凝策略能够明显降低癌症
        可能同时增加，但边际效应降低，最终导致方案不再具
                                                           患者的病死率      [6，27，30，39－40，45] 。
        有经济性    [12，21] 。
                                                               本研究尚存在一定局限性：一是只检索已发表的文
            相比无干预或安慰剂，华法林和 LMWH 的流行病
                                                           献，未纳入灰色文献；二是纳入文献质量不齐；三是经济
        学更新数据显示，两者预防癌症患者VTE的出血风险明
                                                           学结果无法定量分析。由于研究人群、方法等不一致，
        显增加，而患者病死率没有明显降低               [39－40] 。这将降低预
                                                           并且没有华法林、LMWH和NOACs之间的直接比较，所
        防策略的经济优势，也提示需要根据最新证据和当前经
                                                           以本研究未能得出何种抗凝药物预防癌症患者 VTE 最
        济水平重新评估华法林和 LMWH 预防 VTE 的经济性。
                                                           经济。此外，本研究纳入的 NOACs 对比华法林的直接
        低剂量NOACs对比安慰剂预防癌症患者VTE的临床效
                                                           比较研究较少。目前，华法林由于价格低廉，可能在低
        果源自 AVERT 研究和 CASSINI 研究，其对患者的 VTE
                                                           收入地区更常用。随着NOACs的广泛应用及其在价格
        风险分层均是基于Khorana风险评估模型               [32－33] 。该模型
                                                           和疗效上的优势逐渐凸显，该药相比华法林在低收入地
        存在一定的不足之处，例如在肺癌中表现不佳、未考虑                           区可能将更具有经济优势。因此，需要进一步研究证实
        化疗方案等 ，因此风险评估模型的局限性可能会影响
                  [34]
                                                           NOACs对比华法林治疗癌症患者VTE的经济性。
        评价结果的适用性。                                              综上，防治癌症患者VTE的药物经济学评价结果受
            对于治疗癌症患者VTE，LMWH对比华法林在不同                       不同国家的医疗体系、药物价格、患者偏好和价值观以
        国家的价格差异十分明显，因而经济策略不同                  [10－11，14－19，22] 。  及经济水平、阈值标准等影响明显，缺乏一致性和可比
        NOACs 对比 LMWH 的价格优势可减少 VTE 复发的疗                    性；而且，各国的疾病发生风险、治疗指南、临床路径以
        效，抵消NOACs导致的出血成本            [28，30] 。因此，NOACs对     及医师用药习惯等亦存在差异。因此，国外研究结果并
        比 LMWH 能够明显节省成本。需要注意的是，NOACs                       不完全适用于国内，亟需开展更多中国人群防治癌症患
        在胃肠道癌症患者中的出血风险较高，因此国内外指南                           者VTE的药物经济学研究，为我国临床决策和药品政策
        均不推荐将 NOACs 应用于此类患者             [2，4] 。存在争议的       制定提供可靠证据。
        是，NOACs 对比 LMWH 的增量 QALYs 在美国为负值，                  参考文献
        而在巴西为正值，这可能与不同国家患者用药偏好和疗                           [ 1 ]  KEY N S，KHORANA A A，KUDERER N M，et al. Ve-
        效偏好的差异有关：首先，NOACs 可直接口服，能减少                             nous thromboembolism prophylaxis and treatment in pa-


        中国药房    2021年第32卷第7期                                               China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 7  ·857 ·
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