Page 96 - 《中国药房》2021年07期
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和 63％  [15，18] ，质量适中。所有纳入文献的“前言”和“讨                 2.5 纳入文献的经济学评价结果
        论”部分得分均为100％，“方法”部分存在的问题主要是                         2.5.1 癌症患者VTE预防用药
        未阐述模型、研究角度和研究时限的选择理由，对比较                                Rajan等 的研究表明，在初始化疗的转移性乳腺癌
                                                                       [8]
        对象的用法用量、参数分析方法以及效果来源的描述不                            患者中，与使用安慰剂相比，每100名患者连续使用6个
        充分。4篇文献未体现贴现率             [9，12，16，18] ，其中3篇研究时限    月VLDW的药物成本增加了21 854加元，但不良反应成
        不足1年    [9，16，18] 。“结果”部分存在的问题主要是不确定性               本减少了24 297加元，最终总成本减少了2 433加元。
                                                                        [12]
        分析不够全面。只有最早发表的 2 篇文献未完全体现                               Pishko等 的研究表明，在门诊癌症患者中，当死亡
       “资金来源”和“利益冲突”条目            [8－9] 。                   相对风险为 0.920 时，若选取较高的成本-效用阈值（以
        2.4 纳入文献的主要临床效果                                     下简称“阈值”）即 100 000 美元，与无干预相比，使用依
            纳入文献的主要临床效果来源如表1所示。                             诺肝素4个月更具有成本-效用优势；但是不建议将干预
                       [9]
            Avritscher 等 通过收集病历建立回顾性队列以获                    时间延长至24个月，除非死亡相对风险低于0.762。
                                                                     [20]
                                                                             [21]
        得临床效果。该研究通过匹配试验组和对照组患者的                                 Du 等 和 Li 等 分别基于中国和美国背景研究了
        年龄、肿瘤表现、分期以及 VTE 病史等因素来降低组间                         在具有 VTE 中高风险（Khorana 评分≥2）的化疗癌症患
        异质性，但由于达肝素组样本量过小，故假设达肝素的                            者中预防性使用低剂量 NOACs 6 个月的长期经济性。
        临床效果与 UFH 一致。其余研究的临床效果主要源于                          这 2 项研究均表明，与安慰剂相比，低剂量 NOACs 的
        临床 RCT 和 Meta 分析    [8，10－22] 。当研究时限超出 RCT 的        QALYs更高。在中国，当以人均国内生产总值（GDP）的
        随访时间后，Li 等      [19，21] 的研究在模型中使用了大型流行              1倍作为阈值时，NOACs不具有成本-效用优势；而在美
        病学研究方法以及美国生命表数据来模拟随时间变化                             国，NOACs 与安慰剂相比的 ICER 远低于阈值，具有明
        的转移概率     [31，36－37] 。                              显的成本-效用优势；此外，无论中国还是美国，NOACs
            文献研究结果显示，对于预防癌症患者 VTE，与安                        在VTE高风险（Khorana评分≥3）亚组患者中的成本-效
        慰剂或无干预预防比较，使用4、6个月的VLDW、LMWH                        用优势均明显增加。鉴于目前 NOACs 在中国价格偏
        以及低剂量 NOACs 均能有效降低 VTE 发生率，但不会                      高，Du 等  [20] 的研究并不强烈推荐使用 NOACs 来预防
        明显降低患者病死率，其中低剂量 NOACs 的出血风险                         VTE，最终应根据癌症患者的病死率、血栓和出血风险
        更高  [23，25，34－35] 。AVERT研究表明，相比于安慰剂，阿哌沙             调整预防策略。
        班能够明显提高患者的大出血率[3.5％ vs. 1.8％；HR＝                        Chalayer 等 的研究表明，在接受沙利度胺治疗的
                                                                          [13]
        2.00，95％CI（1.01，3.95），P＝0.046]，其中胃肠道或妇科             新确诊多发性骨髓瘤患者中，与依诺肝素相比，使用阿
                               [32]
        癌症患者的出血风险更高 。基于CASSINI、AVERT研                       司匹林预防VTE 6个月不仅能降低成本，而且能够提高
        究的 Meta 分析和累积分析结果均表明，在具有 VTE 中                      患者的生存质量，具有绝对经济优势。
        高风险（Khorana 评分≥2）的化疗癌症患者中，低剂量                           癌症患者 VTE 预防用药的经济学评价结果如表 2
        NOACs（如阿哌沙班、利伐沙班）较安慰剂有增加出血风                         所示。
                                              [35]
        险的趋势，但差异无统计学意义              [32－35] 。Li等 的Meta分     2.5.2 癌症患者VTE治疗用药
        析显示，低剂量 NOACs 在 VTE 高风险癌症患者中的疗                         （1）LMWH对比华法林：美国的2项研究均表明，在
        效优于VTE低风险组。在骨髓瘤患者中，阿司匹林与依                           伴有 VTE 的癌症患者中，LMWH 的 QALYs 较华法林更
        诺肝素预防癌症患者 VTE 的疗效和安全性无明显差                           高；但 LMWH 的药物成本过高，使其与华法林相比的
          [26]
        异 。                                                 ICER远超过其阈值，因此华法林更加经济                [10，15] 。
            对于治疗癌症患者VTE，CLOT研究以及Meta分析                          然而，Dranitsaris 等 [11，14，16－17] 的系列研究显示，在加
        结果均显示，与华法林相比，LMWH 可明显降低 VTE                         拿大以及荷兰、法国和奥地利等北欧国家，相比华法林，
        复发率，同时不提高出血率，其中中重度肾损伤患者疗                            LMWH治疗癌症患者VTE 6个月的成本-效用优势更加
        效受益更加明显（3％ vs. 17％；P＝0.011）          [15，24，27] 。基于  明显。在中重度肾损伤癌症患者中，LMWH具有潜在的
                                                                                           [11]
        Hokusai VTE cancer 和 SELECT-D 研究的 Meta 分析显          绝对经济优势       [14，16－17] 。Dranitsaris 等 对前瞻性临床试
        示，NOACs降低VTE复发的疗效优于达肝素，但前者可                         验CLOT研究的患者个体数据进行了多因素分析，发现
        增加大出血的风险         [28－29] ，其中胃肠道癌症患者的出血风             达肝素干预、男性、年龄和癌症表现状态等因素能够明
        险更高 。Raskob 等 的研究结果显示，艾多沙班降低                        显影响药物治疗成本，其中达肝素干预、男性均可导致
               [30]
                           [38]
        VTE 复发率的疗效不劣于华法林，同时未提高出血率。                          患者治疗成本增加；且患者年龄越大、肿瘤表现状态评
        上述研究均未能证实不同干预下癌症患者的病死率存                             分越差，其病死率更高，可能导致总成本降低。
        在明显差异。                                                  从上述 2 种策略的成本组成来看，达肝素干预的药


        ·854 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 7                                    中国药房    2021年第32卷第7期
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