Page 133 - 《中国药房》2021年5期
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[23]
            糖尿病患者罹患心血管疾病的风险远远高于非糖                          性糖尿病研究（UKPDS） 。 该研究旨在探讨应用二甲
        尿病患者，这与糖尿病患者长期的高血糖、高胰岛素血                           双胍强化降糖对初诊 T2DM 患者心血管终点事件的影
        症、胰岛素抵抗、脂代谢异常等状态密切相关                   [1－3] 。大规   响。研究所纳入的4 075例初诊T2DM患者中，有1 704
        模流行病学研究发现，43.2％的中国糖尿病患者死于心                         例体质量超重患者。结果发现，与胰岛素或磺脲类药物
        脑血管疾病，其中18.7％死于缺血性心脏病，17.1％死于                      治疗相比，应用二甲双胍强化降糖有助于降低体质量超
        卒中，7.3％死于其他心血管疾病 。另有研究报道，约                         重的T2DM患者心血管终点事件风险的发生率，且患者
                                     [4]
        70％的糖尿病患者死于动脉粥样硬化性心血管疾病                            较少发生体质量增加和（或）低血糖。据此，该研究认为
                        [5]
       （ASCVD）并 发 症 。 ASCVD 日 益 成 为 2 型 糖 尿 病              二甲双胍较其他传统降糖药具有更多心血管获益，可作
       （T2DM）患者致死或致残的主要原因 。                                为体质量超重的T2DM患者的一线治疗药物。
                                       [6]
            2019 年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究                     1.2 GLP-1 RA
        协会（EASD）联合发布了《2019 年 ESC/EASD 糖尿病、                     近年发表的研究结果显示，与人GLP-1高度同源的
        糖尿病前期与心血管病指南》，对糖尿病治疗的管理提                           利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽具有确凿的心血管保护
        出了新的建议：将心血管事件作为糖尿病管理的主                             作用；而与人 GLP-1 同源性低的艾塞那肽、利司那肽没
          [7]
        线 。这意味着，在糖尿病整体治疗中，应该从预防糖尿                                                                     [24 － 25]
                                                           有 观 察 到 有 统 计 学 意 义 的 心 血 管 保 护 作 用            。
        病心血管事件、改善合并心衰的治疗入手，进行更加全
                                                           LEADER 研究（利拉鲁肽）、PIONEER 6 研究（口服索马
        面、安全、强化的心血管风险管理。然而，降糖药物品种
                                                           鲁肽）、SUSTAIN-6研究（注射索马鲁肽）、REWIND研究
        繁多，针对T2DM合并ASCVD患者，应该如何选择风险
                                                           （度拉糖肽）是GLP-1 RA具有代表性的研究               [9－14] 。
        获益比最优的降糖药物，值得关注。
                                                           1.2.1  利拉鲁肽     LEADER研究旨在探讨GLP-1 RA利
            早在2008年，美国FDA就发布了强制性指导意见，
                                                           拉鲁肽对具有心血管合并症或高危因素的 T2DM 患者
        要求所有新批准上市的降糖药物必须进行心血管安全
                                                           心血管终点事件的影响           [9－10] 。该研究共入选了 32 个国
        性评估 。根据这一意见，目前全球已开展了一系列新
              [8]
                                                           家（包括中国）9 340 例 T2DM 合并 ASCVD 患者。患者
        型降糖药物的心血管结局研究             [9－20] 。传统降糖药物由于
                                                           随机接受每日 1 次皮下注射利拉鲁肽 1.8 mg（或最大耐
        不受这条强制性要求的制约，缺少心血管结局研究证
                                                           受剂量）或安慰剂，随访3.5～5年。结果显示，利拉鲁肽
        据，其心血管安全性评估通常基于针对降糖治疗策略的
                                                           组患者在心血管方面获益显著：主要心血管不良事件
        大型随机对照临床试验数据或基于降糖疗效的多项随
                                                           （MACE）风险降低了13％，其中心血管死亡风险降低了
        机对照临床试验的荟萃分析结果。
                                                           22％，非致死性心肌梗死风险降低了 12％，非致死性卒
            根据已有的大型心血管结局研究显示，二甲双胍可
                                                           中风险降低了 11％，全因死亡风险降低了 15％。基于
        用于中危心血管风险的体质量超重的T2DM患者 。目
                                                  [7]
                                                           LEADER 研究结果，2020 年 5 月 14 日，国家药品监督管
        前进行的心血管结局研究显示，与人胰高血糖素样肽 1
       （GLP-1）高度同源的 GLP-1 受体激动剂（GLP-1 RA）和                 理局批准了利拉鲁肽注射液的心血管适应证：适用于伴
        钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2I）具有明显的                       有心血管疾病的 T2DM 成人患者，可降低其 MACE 风
                                                             [26]
        优越性：单用无低血糖反应，且耐受性和安全性良好，同                          险 。
                                                  [21]
        时还能显著改善糖尿病患者的心血管临床预后 。因                            1.2.2  索马鲁肽      目前，索马鲁肽有口服和注射 2 种剂
        此，目前明确有心血管获益的降糖药物有 3 类：二甲双                         型上市。PIONEER 6 研究主要针对的是口服索马鲁肽
                                                                                  [11]
        胍、GLP-1 RA和SGLT2I 。                                对患者心血管结局的影响 。该研究共入组3 183例具
                             [22]
            鉴于此，本文以“2型糖尿病”“动脉粥样硬化性心血                       有较高心血管事件风险的 T2DM 患者，比较每日 1 次口
        管疾病”“二甲双胍”“人胰高血糖素样肽1受体激动剂”                         服索马鲁肽14 mg或安慰剂的心血管结局差异，随访时
       “钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂”的中英文为检索词，                          间为16个月。结果显示，与安慰剂组相比，口服索马鲁
        通 过 计 算 机 检 索 PubMed、Cochrane Library、Embase、      肽组患者的心血管死亡事件发生率降低了51％，全因死
        Clinical Trials、中国知网、万方数据库和维普数据库，检                 亡率降低了49％，但非致死性心肌梗死或非致死性卒中
        索时限为建库至 2020 年 6 月，收集上述 3 类降糖药物在                   的发生率无显著差异。
        T2DM 合并 ASCVD 患者中的应用案例，从临床获益证                          SUSTAIN-6 研 究 旨 在 评 估 注 射 用 索 马 鲁 肽 对
        据、作用机制和安全性方面逐一阐述，旨在为 T2DM 合                        T2DM患者心血管事件以及其他长期结局的影响 。该
                                                                                                     [12]
        并ASCVD患者降糖药物的选择提供参考。                               研究将患者分为4组，其中索马鲁肽组患者分别接受索
        1  改善T2DM合并ASCVD 患者心血管结局的临                         马鲁肽 0.5、1.0 mg 每周 1 次皮下注射，安慰剂组患者分
        床获益证据                                              别接受安慰剂每周 1 次皮下注射，随访 2.1 年。结果，2
        1.1  二甲双胍                                          种剂量的索马鲁肽组患者平均体质量分别降低了 3.6、
            关于二甲双胍心血管获益的大型研究是英国前瞻                          4.9 kg，安慰剂组患者的平均体质量分别降低了 0.7、0.5


        中国药房    2021年第32卷第5期                                               China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 5  ·635 ·
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