Page 136 - 《中国药房》2021年5期
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的患者 。其通过降低血压可以减轻患者心脏后负荷、 导致泌尿生殖系统感染以及糖尿病酮症酸中毒。美国
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[22]
降低心肌耗氧量，这对心衰患者也将产生有益影响 。 FDA 近期发布声明，需高度警惕使用 SGLT2I 后发生男
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2.3.2 利尿作用 SGLT2I 可通过抑制钠离子重吸收而 性生殖器坏疽的风险 ，建议患者服药期间注意个人外
轻度利尿，还可减少细胞外液量而减轻心脏前负荷、降 阴部卫生、适量饮水、保持排尿通畅，以减少感染发生。
低心肌耗氧量，进而减少心衰患者的容量负荷 。 糖尿病酮症酸中毒是 SGLT2I 不常见但严重的不良反
[22]
2.3.3 降低血脂 研究证明，SGLT2I 可以降低三酰甘 应，若患者出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立
油水平，同时升高高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白 即检测其动脉血酮体比和血酸碱度以明确诊断，一旦确
胆固醇水平，但不增加低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋 诊立即停用SGLT2I；如果患者联合胰岛素治疗，应避免
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白胆固醇比值 。 随意停用胰岛素或突然减量；当急性应激状态（如感染、
2.3.4 改变能量代谢及利用模式 心脏能量代谢障碍 创伤等）发生时，需暂停 SGLT2I，待应激状态解除后重
[18]
被认为是心衰发生、发展的重要原因之一 。SGLT2I可 新使用 。此外，若患者存在血容量过低情况，需警惕
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使能量代谢的底物从碳水化合物转为脂质，同时可减少 使用SGLT2I可增加发生肾功能不全风险；当肾小球滤过
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2
胰岛素分泌、增加胰高血糖素释放，进而促进酮体的产 率低于45 mL/（min·1.73 m）时，不建议使用SGLT2I 。
生 [40－41] 。酮体被证明是比脂肪酸和葡萄糖更有效的心 4 结语
脏能量来源，酮体增加会使线粒体水平的心脏能量代谢 综上所述，本文从临床证据、作用机制和安全性3个
效率提高 。因此，SGLT2I可为心脏功能尤其是衰竭的 方面梳理了目前明确有心血管获益的3类降糖药物（详
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心脏功能带来益处 [43－44] 。 见表3）。3类降糖药物均具有心血管保护作用，适用于
2.3.5 胰高血糖素效应 胰高血糖素可调节心脏对葡 T2DM 合并 ASCVD 患者；SGLT2I 还适用于心衰患者。
萄糖的利用，并具有一定正性肌力作用 。SGLT2I可通 本文可为临床对T2DM合并ASCVD患者降糖药物的选
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过使尿糖排泄增多及对胰腺α细胞的直接作用而提高胰 择提供参考。
高血糖素水平 [46－47] ，这对于降低T2DM患者心衰住院及 表3 明确有心血管获益的降糖药物的比较
心血管死亡风险有一定意义。 项目 二甲双胍 GLP-1 RA SGLT2I
3 安全性 上市时间 1957年 2009年（利拉鲁肽，首个GLP-1 RA） 2012年（达格列净，首个
SGLT2I）
3.1 二甲双胍 降糖机制 减少肝糖生成、抑 作用于血糖去路和来源的多个靶点，降 通过抑制肾脏近端小管对
二甲双胍相对比较安全，主要不良反应是胃肠道不 制葡萄糖的肠道 糖效应独特：（1）促进胰岛素分泌，具有 葡萄糖的重吸收来增加尿
吸收，增加外周组 血糖依赖性；（2）减少胰岛α细胞的胰高 中葡萄糖的排泄，从而达
适和维生素B12缺乏等 。其中，胃肠道不适主要发生在 织对葡萄糖的摄 血糖素分泌，使肝糖输出减少，协同胰岛 到控制血糖的目的；其独
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用药早期，随着治疗时间的延长，大部分患者均可耐 取和利用，增加胰 素降低血糖；（3）作用于中枢的食欲控制 立于葡萄糖依赖的胰岛素
岛素敏感性等 系统，增加饱腹感，延缓胃排空，减少摄 途径能使低血糖发生风险
[48]
受 。建议通过从小剂量开始逐渐增加药物剂量、非缓 食，间接降低血糖；（4）降低体质量 降低
释剂型分次服用、及时更换药物剂型等来避免胃肠道不 降糖 强 强 强
降低体质量 轻度 明显 明显
适的发生。长期服用二甲双胍可能导致维生素 B12 丢
降血压 无 有 明显
失，引起疲劳、恶性贫血、神经损伤等多方面疾病 [28，49] ，进 减少MACE 有 有 有
而加速糖尿病性神经病变的发生。因此，应注意监测患 心血管死亡 减少 减少 减少
心衰住院 无 无 明显减少
者体内维生素B12水平，适当予以补充。此外，用药前应
降低尿蛋白 无 减少 明显减少
监测患者肝肾功能，如果其转氨酶水平大于3倍正常上 发生低血糖 极少 极少 极少
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限，或肾小球滤过率低于 45 mL/（min·1.73 m），则需禁 胃肠道副作用 部分有 部分有 无
乳酸酸中毒 罕见 无 无
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用二甲双胍 。
酮症酸中毒 无 无 罕见
3.2 GLP-1 RA 生殖系统感染 无 无 有
GLP-1 RA 类药物在临床使用过程中，应注意其胃 近年来，糖尿病的诊治理念已从以血糖管理为中
肠道不适和胃排空减慢等不良反应。患者主要表现为 心，全面转变为以大幅降低心血管风险、延长糖尿病患
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恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消化不良等，呈剂量依赖性，这 者寿命为中心 。预防和延缓糖尿病患者大血管病变
可能与该类药物的中枢神经调节作用有关 。这些不 和微血管病变，成为治疗 T2DM 的目标。目前，在糖尿
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良反应主要发生在用药最初几周，可随着治疗时间延长 病合并心血管疾病的领域，药物研发过程已在不断推
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而减轻 。建议临床使用从小剂量开始，逐渐加量；也 进；未来几年，各种正在进行的大规模的有关降糖药物
可以选用胃肠道不良反应较小的药物，如利司那肽等。 的心血管结局研究将会提供更多证据，将会有更多更有
3.3 SGLT2I 效的降糖药物来满足传统降糖药未能满足的治疗需求，
SGLT2I 类药物在临床使用过程中，应注意其可能 为T2DM合并心血管疾病的患者提供更多的治疗选择。
·638 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 5 中国药房 2021年第32卷第5期
