Page 118 - 《中国药房》2021年5期
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近年来，随着个体化药学临床实践研究的不断深                           1 资料与方法
        入，治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）在          1.1 一般资料
        临床治疗中的指导作用越来越明显。TDM即通过测定                                以我院采用丙戊酸钠、地高辛、他克莫司、环孢霉
        患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定                            素、甲氨蝶呤、万古霉素治疗并开展 TDM 的 2 434 例患
        量模型，以治疗窗为基准制订适合患者的个体化给药方                            者作为研究对象，其临床科室分布情况如图2所示。以
                                  [1]
        案，其核心是个体化药物治疗 。然而在管理上，这类项                           2018 年 1－12 月期间实施 TDM 的 1 037 例患者作为对
        目常被医师和护士视为普通生化检查而简单机械地处                             照组（即采用传统监管模式的样本），其中男性 539 例
                                                    [2]
        置；另外，大多数医疗机构的TDM未完成报告解读 ，只                         （51.98％），女性498例（48.02％），年龄1～94岁，中位年
        是简单地将检测结果和浓度参考范围提供给患者和临                             龄56岁；以2019年1－12月期间实施TDM的1 397例患
        床医师，导致血药浓度结果所代表的临床指导价值并未                            者作为观察组（即采用医药护一体化监管模式的样本），
        得到体现。这种局面还可能让临床医师对TDM监测的                            其中男性 744 例（53.26％），女性 653 例（46.74％），年龄
        必要性产生质疑。                                            5～89岁，中位年龄50岁。两组患者的性别、年龄比较，
            我院药学部个体化药学实验室致力于TDM临床服                          差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
        务的实践，在全程化质量管控上进行积极探索，明确分                              1 200
        析前、中、后三大质控环节中医师、药师、护士三方的责                                  1 024                          2018年  2019年
                                                              1 000
        任，以样本为中心梳理管控关键节点（流程见图 1，图中                             800
                                                                  697
        LIS表示实验室信息系统），真正意义上实现了全程化精                           例数  600
        细化质量管控 。我院在国内外指南推荐的范围内，长                               400
                     [3]
        期对6种药物（丙戊酸钠、地高辛、他克莫司、环孢霉素、                             200    146 132
                                                                                 60 65   32  80  24 23  15 28
        甲氨蝶呤、万古霉素）进行 TDM。近年来，我院个体化                              0         3 1  3 4   14 15       27 17   6 8
                                                                  内科  外科  儿科 妇产科 ICU  急诊  康复  老年 皮肤科 中医科肿瘤科
        药学实验室药师（以下简称“个体化药师”）对以上6种药                                                   医学  医学  病科
                                                                                      科   科
        物的 TDM 结果分析后发现，在全程化质量管控的分析
                                                                    图2 研究对象的临床科室分布情况
        前阶段因监测时机选择、样本采集、医嘱执行等方面的
                                                            Fig 2  Distribution of clinical departments of the sam-
        错误易造成 TDM 结果出现异常偏移，这些现象会造成
                                                                  ples
        临床误读，从而错误指导用药剂量。因此，样本源头管
        理是解决问题的关键，故本团队改进了传统的 TDM 工                          1.2  方法
        作模式，将个体化药师工作重心前移到分析前阶段，并                            1.2.1  对照组    采用传统监管模式，即医师、药师、护士
        贯穿TDM的全过程；同时，样本源头管理主要涉及医师                           三方工作相对独立进行。
        和护士，存在人员杂、环节多等问题，个体化药师参与其                           1.2.2  观察组    成立由医师、药师、护士组成的医药护
        中，可在关键环节上给予技术指导和信息提醒，将监测                            一体化监管团队，明确各自在各阶段的职责，并“以患者
        时机选择、样本采集、医嘱执行等问题消灭在萌芽阶段，                           和样本为中心”，其中药师作为中间衔接，提供 TDM 监
        有力保障了样本的有效性和可靠性。本文以采用了上                             测全过程各个环节的执行标准以及注意事项。
        述6种药物治疗的患者为研究对象，探索医药护一体化                                医师、药师、护士各自的具体职责如下：①医师——
        监管的 TDM 实施全过程的工作模式，并评估其临床效                          根据患者的病史资料遴选药物，制订用药方案，在医嘱
        果和安全性。                                              中备注给药时间；须考虑药物相互作用，根据患者生理/
                                                            病理特性确定个体化给药剂量，根据相关药物治疗效果
                                                            或不良反应确定TDM监测时机；开具TDM监测或其他
                                                            检验医嘱，在 TDM 医嘱中备注采血时间；根据 TDM 监
                                                            测结果调整用药方案。②个体化药师——评估样本（如
                                                            监测时机、采血时间、给药方案规范性）；监测药物浓度；
                                                            解读TDM报告；根据TDM监测结果提供调整用药方案
                                                            的建议，并与医师、护士或患者复核用药执行情况，追踪
                                                            方案调整后的效果；对 TDM 及相关指标复查方案提出
                                                            建议；对医师、护士进行 TDM 相关规范化操作指导；对
                                                            患者或家属进行相关用药健康指导；对重点病例进行随
               图1   以样本为中心的TDM管理流程图                         访。③护士——执行医嘱（包括给药时间、采血时间）；
        Fig 1  Sample-centered TDM management flow chart    监护患者生命体征；观察、记录患者用药不良反应并及
               chart                                        时反馈给医师或药师；对患者用药规范性进行教育与评


        ·620 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 5                                    中国药房    2021年第32卷第5期
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