Page 115 - 《中国药房》2021年5期

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度，预警不良反应的发生 。11 月 4 日本例患者地高辛 给药 6 mg，肌内注射，共计 4 次。患者入院时妊娠 31 +6
血药浓度测定值为 0.87 ng/mL，11 月 5 日的测定值明显 周，存在因胎心率异常行紧急剖宫术终止妊娠的可能
升高至1.3 ng/mL（＞1.2 ng/mL）。临床药师建议医师可 性，给予地塞米松磷酸钠注射液完成促胎肺成熟的疗程
调整地高辛剂量为维持剂量，防止地高辛在患者体内大 合理。患者采用口服方式补充钾和钠，并结合饮食摄入
量蓄积，导致母体和胎儿发生中毒反应。 纠正电解质紊乱，治疗也合理。妊娠期血红蛋白偏低为
血药浓度值受多种因素影响，当母体地高辛血药浓 铁缺乏或缺铁性贫血的表现，国内外指南均支持琥珀酸
度低于安全范围时亦可能发生不良反应。有研究指出， 亚铁用于纠正妊娠期的血红蛋白水平 [27－28] 。患者11月1
应用同等剂量地高辛、采用相同检测方法，母体的血药 日血常规示血红蛋白值为107 g/L，符合妊娠合并轻度贫
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浓度仍存在明显的个体差异 。因此，不能仅将血药浓 血诊断标准，应补充铁剂 100～200 mg/d。医师为患者
度作为依据，还需结合患者临床表现进行判断。地高辛 开具琥珀酸亚铁片 0.1 g，每日 2 次，符合指南推荐的用
的不良反应表现包括：①消化道症状如恶心、呕吐、腹泻 法用量。综上，患者在院期间所用药物均合理。
等，②心律失常症状，③中枢神经系统反应如视力模糊 3.5 临床药师在治疗中的作用
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或障碍、头晕嗜睡、精神错乱等 。本案例中，临床药师 临床药师加入诊疗团队，参与患者的临床药物治
向医师、护士和患者交代地高辛不良反应的表现，严密 疗，是医疗模式发展的必然趋势。临床药师是临床用药
观察患者是否出现上述症状。 在医-药-护三方的密切 的指导者、药物安全的监督员、药物应用的评价员、药学
监护下，本例患者在院期间未发生地高辛相关不良反 知识和健康教育的宣传员，与医、护、患形成互补互助的
应，母体和胎儿的用药安全得到了保障。 医疗伙伴关系，全力确保临床用药的合理性、有效性、安
3.3 患者用药指导 全性和经济性 [29－30] 。
用药指导是临床药师工作的重要内容，良好的用药 本案例中，临床药师查阅大量指南、文献后尽可能
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依从性是保障治疗效果的重要因素 。临床药师从药 全面地解答医师的咨询，告知医师：①国内外有充分的
学专业角度用通俗易懂的语言为患者做用药指导并答 循证依据支持经母口服地高辛治疗胎儿心动过速，但用
疑解惑，确保患者完全理解药物的应用。另外，临床药 法用量尚无统一标准，需根据患者情况综合考虑；②肾
师充分展现人文关怀，告知患者孕期的积极治疗，即使 功能和血钾水平异常是地高辛不良反应发生的重要因
在产前不能完全纠正胎儿心动过速和改善体腔积液，也 素，需注意监测；③地高辛血药浓度的测定需在血药浓
将有助于改善新生儿预后 [13，19] ；并告知患者用药期间医 度达稳态后，于给药前 30 min 内采血，采血量应大于 1
务人员会密切监测相关指标以保障母胎安全，减轻患者 mL，且血样应尽快送检，其存放时间为室温3天、冷藏7
的心理负担。 天、冷冻20天；④地高辛的不良反应表现主要包括胃肠
患者在院期间，临床药师对其进行用药宣教。地高 道反应、心脏毒性和中枢神经系统症状，应注意监护。
辛的用药宣教内容包括：①应在相对固定的时间服用地 临床药师在患者入院时进行问诊，确认用药史和过
高辛，若漏服时间大于 24 h，不必补服；②若发生恶心、 敏史；在后续治疗过程中，临床药师结合患者具体情况，
呕吐、视觉改变、精神错乱或抑郁等异常症状，需及时告 建议医师为患者补充电解质；根据血药浓度测定结果提
知医务人员；③严格自数胎动，关注是否出现阴道流血 醒医师及时调整地高辛片剂量；在患者住院期间进行用
流液等异常情况，若有腹痛、阴道流血流液等不适需立 药宣教和饮食指导；患者出院时进行出院带药指导和健
即告知医务人员；④出院后继续服用地高辛（每 12 h 给 康教育。临床药师的工作为患者实现了从入院到出院
药 0.25 mg），每周复查生命体征、肾功能、心电图、电解 的个体化、全程化药学监护。
质和地高辛血药浓度指标。琥珀酸亚铁片的用药宣教 本案例中医师对临床药师的建议均持采纳态度，患
内容包括：①建议饭后服用，空腹服用可能会引起胃部 者依从性高，取得了良好的治疗效果。患者出院时胎心
不适；②服药后大便颜色变深为正常现象，勿惊慌；（3） 率有所降低、胎儿胸腹腔积液得到改善，母体地高辛血
注意高纤维素食物的摄入并多饮水，若出现便秘症状需
药浓度维持平稳，母体和胎儿均未发生药物不良反应。
及时告知医务人员。
临床药师的参与对于本例患者的药物治疗起到了重要
3.4 用药合理性分析 作用。
地高辛用于胎儿心动过速为指南推荐 ，且已有相 参考文献
[9]
关研究证明其有效性和安全性 [15－18] 。本例患者胎儿心
[ 1 ] YUAN SM. Fetal arrhythmias：surveillance and manage-
动过速诊断明确，具备应用地高辛片指征，用药合理。 ment[J]. Hellenic J Cardiol，2019，60（2）：72-81.
中华医学会《早产的临床诊断与治疗指南》指出，所有妊 [ 2 ] UEDA K，MAENO Y，MIYOSHI T，et al. The impact of
娠28～34 周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激 intrauterine treatment on fetal tachycardia：a nationwide
+6
素 。倍他米松和地塞米松均可改善新生儿肺功能，两 survey in Japan[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31
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者效果相当，国内多使用地塞米松，用药方案为每 12 h （19）：2605-2610.

中国药房 2021年第32卷第5期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 5 ·617 ·