Page 114 - 《中国药房》2021年5期

2020年11月11日（入院第13天，妊娠33 周），胎心 率低的特性，使其易通过胎盘屏障 。经胎盘转运后，
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率 180 次/min，地高辛血药浓度测定示 1.39 ng/mL，血钠 胎儿的地高辛血药浓度为母体的60％～90％，当胎儿发
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133.2 mmol/L，血钾 3.57 mmol/L，血钙 2.06 mmol/L。患 生严重水肿时会显著降低为 11％～26％ 。有研究指
者出院，带地高辛片院外继续口服，用法用量为维持剂 出，70％～80％的非水肿胎儿，母体应用地高辛平均3天
量0.25 mg，每12 h给药1次。临床药师进行出院带药指 即可起效；对于水肿严重的胎儿，则需联合应用其他药
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导和健康教育（具体内容详见“3.3”项下）。 物平均治疗12.5天 。
临床药师于2020年11月17日、23日分别对患者电 目前地高辛治疗胎儿心律失常的用法用量并无统
话随访，患者诉出院后规律服药并定期门诊复查，地高 一标准，有研究指出可适当增加地高辛的初始剂量，使
辛血药浓度值平稳，无腹痛、阴道流血流液等不适，未出 胎儿体内的血药浓度迅速达到治疗水平 。一项队列
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现地高辛相关不良反应症状。 研究推荐母体服用地高辛的负荷剂量为0.375～0.5 mg，
患者在院期间用药记录见表1。 继而调整为0.25 mg，48 h内给药3次后，再减量为每12 h
表1 患者在院期间用药记录 给药0.25 mg的维持剂量 。一项回顾性研究推荐母体
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Tab 1 Medication record during hospitalization 口服地高辛0.2 mg/次，每日2～4次，依据血药浓度调整
用药目的 药品名称 用法用量 起止时间 用药次数，该用法一般能保持母体血药浓度在 1.0～
促胎肺成熟 地塞米松磷酸钠注射液 6 mg，每日2次，肌内注射 2020-10-31 2.0 ng/mL 。另有研究认为，地高辛负荷剂量为 1～1.5
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调整电解质水平 氯化钾注射液 10 mL，1次，口服 2020-11-01 mg/d，维持剂量为 0.25～1 mg/d [17－18] 。综合上述研究结
浓氯化钠注射液 20 mL，1次，口服 2020-11-05
经胎盘药物治疗 地高辛片 0.5 mg，每12 h 1次，口服 2020-11-02至2020-11-04 论，临床药师建议医师应采取最低有效剂量的用药原
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0.25 mg，每12 h 1次，口服 2020-11-05至出院带药 则，降低地高辛潜在不良反应的发生风险 。在临床药
纠正血红蛋白水平 琥珀酸亚铁片 0.1 g，每日2次，口服 2020-11-02至2020-11-11
师的协助下，最终确定本例患者应用地高辛的初始剂量
3 药学监护与讨论 为每 12 h 给药 0.5 mg，后期的维持剂量为每 12 h 给药
3.1 经胎盘治疗胎儿心动过速用药方案的制订 0.25 mg，用药过程中根据血药浓度结果及时调整用药
研究显示，胎儿心率在妊娠过程中存在先升后降的 方案。
动态变化，孕晚期胎心率波动在 110～160 次/min，胎动 3.2 妊娠期应用地高辛的母胎安全监护
后胎儿会出现心率加速反应；当基础胎心率持续大于 妊娠的特殊状态使母体对药物的吸收、分布、代谢、
160次/min时，可诊断为胎儿心动过速 。本例患者入院 排泄会产生变化 。药物的胎盘转移量由母体、胎盘、
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后查体胎心率为230次/min，胎儿心动过速诊断明确。 胎儿和药物性质共同决定。其中，母体因素包括母体的
宫内治疗胎儿心动过速的药物包括地高辛、氟卡 血药浓度、给药途径、妊娠并发症等；胎儿因素包括肝脏
尼、索他洛尔等，给药方式有经胎盘转运、脐静脉注射、 发育程度、内环境、代谢及排泄能力等；胎盘因素包括代
胎儿腹腔给药、羊膜腔给药和胎儿肌内注射。其中胎儿 谢环境、血流动力学、成熟度等；药物因素包括血药浓
腹腔、羊膜腔、脐静脉、胎儿肌内注射均为有创操作，脐 度、血浆蛋白结合力、脂溶性、分子量等 。因妊娠期母
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静脉穿刺可能进一步加重胎儿心衰，胎儿肌内注射可能 体药动学特征的变化，地高辛的应用剂量略大于普通人
带来坐骨神经损伤和皮肤裂伤，因此经胎盘转运的药物 群。虽然目前尚无地高辛引起胎儿损害和畸形的报道，
治疗为首选途径——具体方式为由母体口服，药物经胎 但地高辛的治疗窗窄，妊娠期应用需警惕母体和胎儿发
盘到达胎儿体内。对于严重水肿胎儿，因药物经胎盘途 生地高辛相关不良反应 。
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径到达胎儿体内的剂量会减小，故可通过胎儿肌内注射 研究表明，地高辛不良反应的发生与年龄、性别、剂
或经脐血管给药 [7－8] 。本例胎儿水肿轻微，胎盘转运率 量、心功能、肾功能、血钾、血镁等因素相关。其中肾功
未因水肿而严重下降，可予母体口服药物治疗，后续可 能和血钾水平是较为重要的因素，肾功能降低可导致地
根据情况必要时选择胎儿肌内注射药物等其他方式。 高辛及其代谢物的蓄积，引起地高辛中毒；电解质紊乱
美国心脏协会指出，胎儿发生心律失常或者复杂的先天 的患者发生地高辛相关心律失常的风险升高 。本例
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性心脏病，一旦影响到心功能，产生非免疫性水肿或多 患者在院期间，临床药师建议医师监测其肾功能和电解
个体腔积液时，应积极进行干预，推荐母体口服地高辛 质水平，密切关注患者肾功能、血钾水平、地高辛血药浓
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0.25 mg，每12 h 1次 。 度等指标，发现电解质紊乱后提醒医师及时纠正，确保
地高辛对心脏有正性肌力作用，可降低交感神经活 患者的用药安全。
性、增加迷走神经兴奋性、抑制房室结功能、延缓房室传 地高辛药动学的个体差异很大，理想的血药浓度为
导，起到减慢心率的作用；还能够抑制胎盘分泌皮质醇、 0.7～1.2 ng/mL，血药浓度大于 1.2 ng/mL 时会增加患者
白细胞介素等分娩启动相关的因子，有助于改善妊娠结 病死率，大于2.0 ng/mL则超出安全范围、引起中毒的可
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局，是治疗胎儿心动过速的一线药物 。地高辛口服利 能性增加 。应用地高辛经胎盘转运治疗胎儿心动过
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用率为 70％～90％，其脂溶性高、分子量低和蛋白结合 速时，应通过监测母体血药浓度来间接衡量胎儿血药浓

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