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无药物、食物过敏史。血磷：1.54 mmol/L（正常值为 高危）、高脂血症、2 型糖尿病、肾性贫血、继发性甲状旁
0.9～1.78 mmol/L）；血钙：1.8 mmol/L（正常值为 2.0～ 腺功能亢进、失眠。患者药物重整前使用药物8种，药师
2.4 mmol/L）；甲状旁腺激素水平：892 pg/mL（正常值为 建议停用药物 1 种、改用药物 3 种、更改药物服用时间 1
150～300 pg/mL）。入院诊断：CKD 5期、高血压3级（极 种；经药师重整后，患者服用药物7种，详见表4。
表4 典型案例的药物重整前后用药情况比较
Tab 4 Comparison of drug use before and after medication reconciliation in typical case
药物重整前 药物重整后 医师采
用药目的 重整方案 重整理由
药品名称（规格） 用法用量 药品名称（规格） 用法用量 纳情况
降压 非洛地平缓释片（5 mg） 2.5 mg，qd，晨起口服 非洛地平缓释片（2.5 mg） 2.5 mg，qd，晨起口服 改药 非洛地平缓释片（5 mg）掰开服用会失去缓释作用，影响 接受
长效降压的作用，药师建议改为非洛地平缓释片（2.5 mg）
降压 酒石酸美托洛尔片（47.5 mg） 47.5 mg，qd，晨起口服 酒石酸美托洛尔片（47.5 mg） 47.5 mg，qd，晨起口服 无
降脂 阿托伐他汀钙片（20 mg） 20 mg，qn，口服 阿托伐他汀钙片（20 mg） 20 mg，qd，晨起口服 更改服药 阿托伐他汀钙为脂溶性他汀类药物，能够进入大脑，导致 接受
时间 中枢神经系统兴奋，从而引起失眠、头痛等症状。考虑到
此药物半衰期较长，可在一天中任意时刻服用，故将其服
药时间调整为晨起服用
降糖 格列喹酮片（30 mg） 30 mg，tid，餐前口服 瑞格列奈片（0.5 mg） 0.5 mg，tid，餐前口服 改药 格列喹酮禁用于CKD 5期患者，药师建议医师改为瑞格 接受
列奈，因其在CKD 5期患者中无需调整剂量
纠正肾性贫血 促红细胞生成素（4 000 U） 4 000 U，iv，tiw 促红细胞生成素（4 000 U） 4 000 U，iv，tiw 无
纠正肾性贫血 蔗糖铁注射液（5 mL∶100 mg） 100 mg，ivgtt，tiw 停药 患者转铁蛋白饱和度（TAST）＞50％时经静脉途径补铁 接受
容易发生铁过量相关并发症，不能增加获益，故药师建议
停用铁剂
治疗CKD继发性甲状 西那卡塞片（25 mg） 25 mg，qd，随餐或餐后 骨化三醇胶丸（0.25 μg） 1 μg，tiw，睡前口服 改药 西那卡塞用于甲状旁腺功能亢进的治疗时因其有降低血 接受
旁腺功能亢进 口服 钙的不良反应，而患者血钙低于正常值，故药师建议改为
骨化三醇
催眠 酒石酸唑吡坦片（10 mg） 5 mg，qn，口服 酒石酸唑吡坦片（10 mg） 5 mg，qn，口服 无
3 讨论 临床药师开展的药学问诊涵盖包括患者服用药物的名

本研究共纳入130例CKD患者的临床资料，其中有 称、规格、产地、用法、剂量、疗程及疗效，患者过敏史，引
85 例患者因存在药物相关问题而需进行药物重整。涉 起不良反应或药源性疾病的药物，不良反应的处理及转
及药物相关问题中药物用法用量不适宜占比较高，与国 归。（2）进行 CKD 不同肾功能分期、不同透析模式下药
[24]
[23]
外 Pai AB 等 、国内姚慧娟等 报道的研究结果相一 物剂量的调整，基于药动学、药效学、药物相互作用对肾
致。此外，本研究涉及重整的药物类别主要包括心血管 功能不全、合并不同疾病的患者给药方案进行优化。
系统类药物，纠正骨、矿物质代谢紊乱的药物和抗菌药 CKD患者由于肾功能受损，容易发生药物蓄积并发生药
物，而Belaiche S 等 研究发现CKD药物相关问题涉及 物相互作用和不良反应，故临床药师利用自身专长优化
[25]
的药物类别主要包括消化系统药物、治疗肾性贫血药 给药方案，提高了患者用药合理性。（3）开展患者用药技
物、钙剂及维生素D类药物。两者差异的可能原因除了 术指导和教育。CKD 患者年龄偏大、病程较长、服药依
不同研究中对药物分类方法不同外，还可能与纳入研究 从性差，故临床药师为患者制定重整用药清单，并用通
的患者合并症不同有关。本研究涉及药物重整的患者 俗易懂的语言讲解用药知识，保证了患者用药安全性。
年龄普遍较大，多合并高血压、冠心病，心血管疾病发病 临床药师开展药物重整工作时还应注意以下几点：
率高。 （1）由于临床实践经验有限，临床药师应紧密联系医师，
针对CKD患者开展药物重整可以保障患者用药安 关注患者病情变化，强化药学专业知识及基础医学知
全。为了更好地开展药物重整工作，笔者认为临床药师 识，培养临床思维和能力，充分发挥自身专业的优势。
应从以下几个方面努力：（1）临床药师应着重对并发症 （2）应增进与医、护、患的沟通交流，建立良好的医护患
多的老年患者讲解规律用药、遵医嘱服药的重要性、不 关系，提高外界对自身的认同感、信任感。（3）受规章制
规范用药的危害，从而最大程度保证患者正确服用药 度的影响，国内临床药师尚无处方权，药物重整的责任
物。（2）临床药师不仅要熟知专科药物的临床应用，更需 主体尚不明确，故临床药师在开展药学服务时应提高风
加强非专科药物相互作用、特殊情况下剂量调整、配伍 险防范意识，在合理运用职责权利的情况下，同时，临床
禁忌等方面的学习。本研究中临床药师开展药物重整 药师也应加强专业知识的临床应用，使临床药师成为治
的切入点主要包括：（1）进行药学问诊以掌握全面、准确 疗团队中不可或缺的一员。
的用药史。CKD患者并发症和用药种类多，医师的问诊 参考文献
往往侧重于病情发展及专科疾病用药 ，例如本研究中 [ 1 ] ZHANG L，WANG F，WANG L，et al. Prevalence of chro-
[26]

中国药房 2020年第31卷第19期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 19 ·2413 ·