Page 118 - 2020年19期

谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60％经肾脏 2.3.2 纠正肾性矿物质及骨代谢异常药物 肾性矿物
排泄，故药师建议医师降低格列美脲剂量，以避免低血 质和骨异常是慢性肾脏病常见的严重并发症，其常见表
糖的发生。 现为钙、磷、甲状旁腺激素等实验室指标的紊乱。该类
2.2.2 药物相互作用 CKD患者由于并发症多，服药种 药物品种较多，主要包括磷结合剂、维生素 D 及其类似
类也较多，同时发生药物相互作用可能性也较高。例 物、拟钙剂等，医师需要根据患者指标紊乱的特点、是否
如，药师发现医师同时为高磷合并贫血患者开具降磷药 合并临床症状等多方面综合考虑，制订个体化给药方
物碳酸司维拉姆和罗沙司他，因碳酸司维拉姆会大幅度 案，因为在不同疾病状态时，同一药物的用法用量也不
降低罗沙司他生物利用度和血药浓度，故建议医师将碳 尽相同。本研究统计发现，对于继发性甲状旁腺功能亢
酸司维拉姆改为对罗沙司他药效影响较小的碳酸镧。 进患者在服用西那卡塞时出现的低钙血症，医师开具碳
再如，有1例慢性肾脏病合并高尿酸血症患者同时服用 酸钙纠正低钙，而部分患者由于对疾病和药物认识不
琥珀酸亚铁和别嘌醇，因二者合用可导致铁在体内过量 足，将其随餐服用。药师教育患者碳酸钙用于 CKD 治
蓄积，故药师建议患者两种药物服用时间至少间隔2 h。 疗补钙时应空腹服用，随餐服用是 CKD 患者出现高磷
2.2.3 药物选用不适当 慢性肾功能不全患者由于肾 血症时的用法，应给予区分。另有患者由于服药口感
功能出现不同程度的减退，在药物的选择上需谨慎，应 差、药片过大难以下咽、自觉无临床症状、担心药物不良
避免肾毒性药物的使用，避免肾功能减退造成的药物 反应等，就漏服药物，药师向其强调遵医嘱服药的重要
体内蓄积。例如对于 CKD 4～5 期（肌酐清除率＜30 性，消除患者用药顾虑，提高其依从性。
mL/min）患者，使用他汀类药物时应尽量避免选择经肝 2.3.3 抗菌药物 CKD患者由于免疫力低，容易发生细
肾代谢的瑞舒伐他汀，可选用经肝脏代谢的阿托伐他 菌感染，故抗菌药物使用较广泛。由于多数抗菌药物在
汀。CKD患者的药物选择除了考虑肾功能以外，还应综 体内主要经肾脏排泄，使用时应根据患者肾功能、药物
合考虑患者并发症、临床检查结果及用药依从性。例如 代谢途径、药动学特点进行药物遴选。涉及的抗菌药物
对于高磷高甲状旁腺激素患者，如果同时合并低钙血 种类有喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类等。例如对于以
症，药师应提醒医师规避西那卡塞的使用，以避免西那 原型经肾脏排泄的左氧氟沙星，因其在肾功能不全患者
卡塞进一步降低患者血钙水平。 中半衰期延长，故临床药师建议医师降低药物剂量以避
2.3 重整药物类别 免药物蓄积。对于分子量较小、蛋白结合率低的抗菌药
涉及药物重整的问题医嘱中排名前3位的药物类别 物如美罗培南，因容易通过血液透析被清除，故临床药
分别是心血管系统药物、纠正肾性矿物质及骨代谢异常 师提醒护师应注意透析后再给药。
药物、抗菌药物，详见表2。 2.4 药物重整方案类型
表2 重整药物的类别及医嘱占比 进行药物重整的85例患者涉及193条医嘱，临床药
Tab 2 Types of reconciled drugs and the proportion
师通过对药物相关问题进行分析，提出相应的重整建
in medical orders
议，以改药（36.78％）、停药（21.76％）和加药（18.13％）为
疾病类型 药物类别 医嘱数（占比，％） 主，其次为更改服药时间（13.47％）、调整剂量（9.84％）。
心血管系统 降压药、他汀类、硝酸酯类、抗血小板药 52（26.94）
肾性矿物质和骨异常 活性维生素D及其类似物、拟钙剂、磷结合剂 43（22.28） 这些建议多数（88.08％）被医师和患者接受，详见表3。
感染性疾病 抗菌药物 31（16.02） 表3 药物重整方案类型及医师/患者接受率
糖尿病 胰岛素、口服降糖药 26（13.47） Tab 3 Types of medication reconciliation plans and
肾性贫血 促红素、铁剂 15（7.77）
高尿酸血症 碳酸氢钠、非布司他 10（5.18） acceptance rate of physicians/patients
高钾血症 降钾树脂 8（4.14）
重整方案类型 医嘱数 占比，％ 接受例数 接受率，％
其他 尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊、百令胶囊 8（4.14） 改药 71 36.78 67 94.37
2.3.1 心血管系统类药物 纳入本研究的CKD患者多 停药 42 21.76 38 90.48
加药 35 18.13 30 85.71
为老年人，且多数合并心脑血管基础疾病，需要同时服
更改服药时间 26 13.47 21 80.77
用降压药、抗心绞痛药、抗血小板等药物。本研究统计 调整剂量 19 9.84 14 73.68
发现，在心血管系统类药物中，自行停药、漏药、减药是 合计 193 100 170 88.08
临床药师干预较多的问题，如部分高血压患者自觉血压 2.5 典型案例
不高就停止用药；此外，由于与医师沟通不当或对说明书 本研究对1例典型案例的药物重整过程如下。患者
理解能力有限，部分患者将国产阿司匹林肠溶片（规格： 一般资料：男性，65岁，因“肌酐升高5年”入院。既往病
25 mg/片）当作进口阿司匹林肠溶片（规格：100 mg/片） 史 ：高 血 压 病 史 7 年 ，血 压 最 高 达 180/100 mmHg（1
服用，导致每日服药剂量不足，达不到应有的药效。 mmHg＝0.133 kPa），同时伴有高脂血症、2 型糖尿病。

·2412 · China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 19 中国药房 2020年第31卷第19期