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慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）已经成           供用药清单并进行用药教育。临床药师提出的药物重
        为威胁公众健康的重大问题。在我国，成人 CKD 的发                         整主要参考了药学数据库（用药助手、美康合理用药支
                                                                                                   [21]
        病率为10.8％，据此估算，我国现有CKD患者约1.19亿，                     持系统）、2015年版《中国药典·临床用药须知》 、《肾功
                            [1]
        而其确诊率仅为 12.5％ 。CKD 常见并发症为贫血、矿                      能不全患者治疗临床药师指导手册》 及相关药品说明
                                                                                           [22]
        物质和骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、水和电                           书等。对患者一般情况、涉及药物相关问题类型、重整
                    [2]
        解质代谢紊乱 ，故而可能使用多种药物，患者服药的数                          药物类别、药物重整方案类型等进行总结分析。
        量和种类随着疾病进展而增多，这不仅降低了服药依从                           2 结果
        性，而且增加了药物相关问题（Drug-related problem，                2.1 一般情况
        DRP）的发生    [2-5] 。                                     临床药师共获得130例CKD患者用药情况，并对其
            药物重整（Medication reconciliation）常用于比较患          中85例患者进行了药物重整，重整率为65.38％；重整医
        者目前使用的用药方案与药物医嘱是否一致，以解决医                           嘱共计 193 条，占肾内科同期医嘱总数的 12.6％（193/
        疗偏差或潜在的用药问题并确保患者医疗安全                     [6-10] 。在  1 526）。涉及药物重整的 85 例患者中，男性 54 例、女性
        美国，医疗机构评审联合委员会规定，药物重整是医疗                           31 例，平均年龄（61.3±18.1）岁，例均用药（4.3±2.2）
        机构资质认证的必要条件 。在我国香港和台湾地区，                           种。根据肾小球滤过率对 CKD 进行分期，其中，1 期 3
                              [11]
        药物重整服务模式已纳入医院信息管理系统 。与医                            例、2 期 6 例、3 期 10 例、4 期 27 例、5 期 39 例。85 例患者
                                                [11]
        师相比，由临床药师主导的药物重整出错率低，不仅节                           合并慢性病情况分别为：高血压 36 例、冠心病 26 例、糖
        约了医疗资源，而且保障了药物治疗的准确性和连续                            尿病10例。
        性 。而在我国大陆，药物重整起步较晚，没有形成一                           2.2  涉及药物相关问题类型
          [12]
        个分工明确的常态化、强制性工作机制。CKD患者往往                              临床药师参与药物重整涉及的问题类型主要包括
        服药种类较多，更容易发生药物相互作用，且CKD患者                          药物用法用量不适当、药物相互作用、药物选用不适当，
        一般年龄较大，部分药物由于患者的肾功能减退而需调                           详见表1。
        整剂量，更容易发生DRP，因此对CKD患者开展药物重                           表1 药物重整涉及药物相关问题的类型及医嘱占比
        整工作就显得尤为重要。笔者通过借鉴国内外药物重                            Tab 1  Types of problems and the proportion in medi-
        整模式   [13-17] ，对我院肾内科CKD患者用药情况进行分析                        cation reconciliation
        和干预，初步探讨临床药师开展 CKD 患者药物重整的                          药物相关问题的类型              举例              医嘱数（占比，％）
        模式和可行性，为临床药师开展 CKD 药学服务提供依                          药物用法用量不适当 患者将硝苯地平控释片掰开服用、碳酸镧咀嚼片整片吞服、     81（41.96）
                                                                       欧龙马滴剂滴鼻；医师开具药物剂量过高或过低
        据和参考。                                               药物相互作用     医师给患者同时开具琥珀酸亚铁和多西环素；服用骨化三     35（18.13）
        1 对象与方法                                                        醇的患者自行添加含镁抗酸药
                                                            药物选用不适当    医师给高钙患者开具含钙磷结合剂、给高钾患者开具螺内     28（14.51）
        1.1  研究对象                                                      酯利尿
            选取2019年1月1日－9月30日收入或转入我院肾                       药物遗漏       医师未给房颤经皮冠状动脉介入术后患者开具抗血小板药     17（8.80）
                                                                       物、未给高磷患者开具降磷药物；患者自行漏服药
        内科的住院患者。纳入标准：①年龄≤80 岁；②根据
                                                            药物不良反应     规律透析的高血压患者服用可乐定后导致口干进而增加液     15（7.77）
       《2012 年改善全球肾脏预后组织指南》分类诊断标准                     [18]             体摄入；患者服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物引起剧
                                                                       烈咳嗽
        诊断为 CKD 的患者；③入院带药≥1 种；④可获得完整
                                                            不适当的药物监测   服用华法林的患者不及时监测国际标准化值；补充铁剂的     7（3.62）
        的用药史。排除标准：①由于各种原因临床药师在患者                                       患者未复查血常规
        入院48 h内不能与之沟通者；②由于听力、语言、疾病障                         其他         患者担心药物副作用而自行停药、患者漏服药物等        10（5.18）
        碍等原因不能获得用药信息者。                                     2.2.1  药物用法用量不适当           药物用法用量是临床药
        1.2 研究方法                                           师进行药物重整占比最多的问题类型。部分肾功能不
            在患者入院或转科至肾内科48 h内，临床药师通过                       全患者由于对药物缺乏足够认识，不能正确服用药物。
        对患者及其照顾者进行药学问诊，掌握完整而全面的用                           例如患者将降磷药物碳酸镧整片吞服，药师向患者解
        药史，包括药物的名称、规格、疗程、用法用量、有无严重                         释，碳酸镧咀嚼片作为磷结合剂，为充分结合食物中的
        不良反应发生等。同时，查看电子病历，将患者用药史                           磷，应嚼服并随餐服用；再如部分患者清晨服用骨化三
        与目前医嘱进行对比，采用法国临床药学会（French So-                     醇胶丸，药师建议其在钙磷负荷较轻的夜间服用骨化三
        citey of Clinical Pharmacy，SFPC）制定的药物相关问题          醇，从而提高药物疗效。此外，部分医师未根据患者肾
        分类标准    [19-20] 对药物相关问题进行分类，与医师及患者                 功能状态调整药物用量，如给慢性肾脏病 3 期合并 2 型
        沟通并分析原因，向医师提出药物重整建议，为患者提                           糖尿病的患者开具常规剂量格列美脲，因格列美脲的代


        中国药房    2020年第31卷第19期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 19  ·2411 ·
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