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性主要表现为急性间质性肾炎和肾小球肾炎；更昔洛韦 1.4 基于药物相互作用的治疗方案优化
和复方磺胺甲噁唑肾毒性主要表现为结晶性肾病；左氧 1.4.1 病例4概况
氟沙星肾毒性主要表现为急性间质性肾炎和结晶性肾 患者，男，29岁，体质量74 kg，以“发现血肌酐升高，
病 。导致肾损伤的相关危险因素包括年龄＞60岁；存 规律血液透析 1 月余”为主诉于 2019 年 1 月 6 日入院。
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在肾功能不全、血容量不足；多种肾毒性药物联用；伴发 入院诊断：①慢性肾脏病5期；②原发性高血压；③血液
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糖尿病、心力衰竭以及败血症等 。该患者有导致肾损 透析状态。1 月 9 日患者行亲属活体肾移植术，手术过
伤的多重危险因素，同时根据患者的年龄、体质量和肌 程顺利，术后给予他克莫司胶囊（杭州中美华东制药有
酐水平，采用 Cockcroft-Gault 公式计算出该患者的肌酐 限公司，注册证号：国药准字 H20084514 或国药准字
H20094027，规格：1 mg 或 0.5 mg）3.5 mg，po，q12 h+五
清除率为 39 mL/min，属于中度肾功能不全。药物主要
由尿液排泄出体内，而肾功能不全患者体内药物消除半 酯软胶囊（四川光大制药有限公司，注册证号：国药准字
Z20050225，规格：0.5 g）1 g，po，bid+吗替麦考酚酯胶囊
衰期延长、药物容易蓄积，因此应对其所用药物进行剂
（上海罗氏制药有限公司，注册证号：国药准字H20031240，
量调整。临床药师查阅药品说明书后，建议将注射用美
规格：0.25 g）0.75 g，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸
罗培南调整为1 g，q12 h；左氧氟沙星氯化钠注射液调整
钠（比利时 Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司，注册
为250 mg，qd；将注射用更昔洛韦钠调整为94 mg，qd；将
证号：H20170199，规格：500 mg）500 mg，ivgtt，qd并剂量
复方磺胺甲噁唑片调整为2片，qd；同时注意监测环孢素
逐渐递减，序贯甲泼尼龙片（意大利 Pfizer Italia Srl 公
血药浓度，防止其血药浓度过高，加重肾损伤。临床药
司，注册证号：H20150245，规格：4 mg）8 mg，po，qd三联
师原拟在该患者服用复方磺胺甲噁唑期间建议同时使
免疫抑制方案维持治疗，预防排斥反应。2月18日患者
用碳酸氢钠片碱化尿液，以增加药物的排泄，防止结晶
并发甲型流感病毒性肺炎并侵袭性肺真菌病，停用他克
形成。但是考虑到该患者同时使用了左氧氟沙星，其在
莫司胶囊和吗替麦考酚酯胶囊，使用注射用甲泼尼龙琥
碱性尿中不易溶解，当尿液pH＞7.3时更易形成结晶，阻
珀酸钠（比利时 Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司，
塞肾小管，造成肾损伤 。因此，患者暂不加用碳酸氢
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注册证号：H20170197，规格：40 mg）60 mg，ivgtt，qd抗排
钠片，但需注意监测肾功能、尿常规指标变化。
斥治疗，同时积极给予抗病毒、抗真菌治疗后，3月12日
1.3.3 会诊后病例随访情况 患者肺部感染得到有效控制（此次用药对会诊影响不
医师采纳临床药师建议后，4 月 13 日患者检查结 大，故没有列出具体药物）。3 月 29 日加用他克莫司胶
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果：体温 36.6 ℃，WBC 4.32×10 L ，CRP 0.1 mg/L，PCT 囊（爱尔兰 Astellas Pharma Co.Limited 公司，注册证号：
0.11 ng/mL↑，感染性指标有所改善，提示经过临床药师 J20150101，规格：0.5 mg）0.5 mg，po，q12 h，并联合五酯软
会诊后，该患者抗感染治疗有效。4 月 26 日检查显示尿 胶囊 0.5 g，po，bid+吗替麦考酚酯胶囊 0.5 g，po，q12 h+
素 7.8 mmol/L，血肌酐 68 μmol/L，提示肾功能也恢复正 甲泼尼龙片8 mg，po，qd免疫抑制维持治疗，预防排斥反
常。病例3会诊前后主要治疗药物明细见表3。 应。3 月 31 日晨，患者突发癫痫，伴意识丧失、双眼上
表3 病例3会诊前后主要治疗药物明细 翻、四肢抽搐，给予苯巴比妥钠注射液（天津金耀药业有
Tab 3 Main treatment drugs of typical case 3 before 限公司，注册证号：国药准字H12020381，规格：1 mL∶0.1
and after consultation g）0.1 g，im+地西泮注射液（天津金耀药业有限公司，注
时间 药品名称 给药剂量 给药方法 用药目的 册证号：国药准字H12020957，规格：2 mL∶10 mg）10 mg，
会诊前 环孢素软胶囊 100 mg po，q12 h 预防排斥反应 im 迅速控制症状；后给予苯巴比妥钠注射液 0.1 g，im，
麦考酚钠肠溶片 360 mg po，q12 h 预防排斥反应 qd+丙戊酸钠缓释片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，注册
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 35 mg ivgtt，qd 预防排斥反应
注射用醋酸卡泊芬净 负荷剂量70 mg，维持剂量50 mg ivgtt，qd 预防真菌感染 证号：国药准字 H20010595，规格：0.5 g）0.5 g，po，bid 预
注射用更昔洛韦钠 0.35 g ivgtt，qd 预防病毒感染 防癫痫发作。4 月 2 日，查他克莫司血药浓度低于检测
复方磺胺甲噁唑片 2片 po，bid 预防耶式肺孢子菌感染
注射用美罗培南 1 g ivgtt，q6 h 抗肺部感染治疗 下限，约为0.8 ng/mL↓。医师请临床药师会诊，分析他
左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5 g ivgtt，qd 抗肺部感染治疗 克莫司血药浓度降低的原因，并制订用药剂量调整方案。
会诊后 环孢素软胶囊 100 mg po，q12 h 预防排斥反应 1.4.2 临床药师会诊分析与建议
麦考酚钠肠溶片 360 mg po，q12 h 预防排斥反应
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 35 mg ivgtt，qd 预防排斥反应 他克莫司主要经过肝 CYP3A 酶代谢，可与酶诱导
注射用醋酸卡泊芬净 50 mg ivgtt，qd 预防真菌感染 剂或酶抑制剂发生药物相互作用，从而导致血药浓度升
注射用美罗培南 1 g ivgtt，q12 h 抗肺部感染治疗 高或下降。五酯软胶囊的主要成分是五味子甲素，对
左氧氟沙星氯化钠注射液 250 mg ivgtt，qd 抗肺部感染治疗
注射用更昔洛韦钠 94 mg ivgtt，qd 预防病毒感染 CYP3A酶有明显的抑制作用，可升高他克莫司的血药浓
复方磺胺甲噁唑片 2片 po，qd 预防耶式肺孢子菌感染 度。肾移植术后常联用五酯软胶囊，可减少他克莫司用

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