Page 113 - 2020年2月第31卷第3期

drug interactions，so as to guarantee the safe use of drugs in clinic.
KEYWORDS Clinical pharmacist；Consultation；Case analysis；Pulmonary infection；Epilepsy；ADR；Drug interaction

随着药学服务的转型，临床药师充分发挥作用、逐 cia & Upjohn Company 公司，注册证号：H20181102，规
渐深入临床、参与临床合理用药，已成为医院药学发展 格：0.2 g）首次负荷剂量 0.4 g、维持剂量 0.2 g，ivgtt，q12
的趋势。现阶段医院药师的工作应“以患者为中心，促 h抗真菌治疗。12月7日查患者伏立康唑稳态血药谷浓
进合理用药为前提”，特别是临床药师，要与医师共同参 度为 12.38 μg/mL↑，超过正常范围高限值；肝功能指
与患者的诊疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、对 标：丙氨酸转氨酶（ALT）138 U/L↑，天冬氨酸转氨酶
[1]
用药提出建议、对患者进行用药教育等 。如今越来越 （AST）114 U/L↑，总胆红素 95.5 μmol/L↑；肾功能指
多的临床药师参与到了临床会诊工作中，这既是临床医 标：尿素 15.8 mmol/L↑，肌酐 71 μmol/L；无其他特殊临
疗工作的需要，也是临床药学实践的重要途径，同时也 床表现。医师请临床药师会诊，希望确定伏立康唑的剂
体现了临床药师的价值所在。但是临床会诊工作难度 量调整方案。
较大，除需要具备丰富的医、药学知识和临床用药经验 1.1.2 临床药师会诊分析与建议
外，还要有较强的临床思维、逻辑分析能力以及良好的 伏立康唑具有非线性药动学特征，其血药浓度在个
沟通能力。临床药师参与临床治疗的工作切入点主要 体间及个体内变异度较大，且易受基因多态性、药物相
[2]
包括以治疗药物监测（TDM）为基础的药物个体化治疗 互作用、病理生理状态等多种因素影响 。伏立康唑主
方案的制订、药品不良反应监测与救治、肝肾功能不全 要在肝通过细胞色素 P450 （CYP）2C19 代谢，其次通过
患者的药物剂量调整、基于药物相互作用的治疗方案优 CYP2C9、CYP3A4代谢，其中CYP2C19的基因多态性对
化等。笔者分别从这四个方面选取所参与的4个典型会 伏立康唑的血药浓度影响最大，携带有 CYP2C19*2 和
诊案例进行总结和分析，重点介绍会诊案例的病例分析 CYP2C19*3 基因型的患者，其酶活性降低，伏立康唑代
方法和思路，针对各个病例会诊问题提出用药建议，并 谢减慢，血药浓度会升高 。CYP2C19*2 和 CYP2C19*3
[3]
跟踪会诊后的患者随访情况。通过探讨临床药师在会 基因型在我国汉族人群中的分布频率分别为 25.5％和
诊中的常见临床用药问题、药学切入点以及相关注意事 2％ ，故临床药师建议医师首先检测患者的 CYP2C19
[4]
项等，以期为其他临床药师参与会诊工作积累相关经 基因型。
验，为促进临床安全、合理用药提供参考。 伏立康唑与 CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4 酶的底
1 经典案例 物、诱导剂、抑制剂等合用时，可能会影响伏立康唑的血
1.1 基于TDM的药物个体化治疗方案制订 药浓度。该患者伏立康唑血药浓度较高，临床药师通过
1.1.1 病例1概况 审核患者的用药医嘱排查其合用药物情况，发现患者同
患者，男，44 岁，体质量 55 kg，以“体检发现酒精性 时使用了注射用奥美拉唑钠（常州四药制药有限公司，
肝病 5 年余，加重 2 个月”为主诉于 2018 年 11 月 24 日入 注册证号：国药准字H20010496，规格：40 mg）40 mg，静
院。入院诊断：肝硬化失代偿期。入院后完善相关检 脉注射（iv），q8 h 行护胃治疗。奥美拉唑大部分通过
查，排除手术禁忌证后，于 12 月 2 日行同种异体原位肝 CYP2C19代谢，同时也是CYP2C19抑制剂，可间接抑制
移植术。12月3日术后患者体温最高38 ℃↑（↑表示高 伏立康唑的体内代谢，引起伏立康唑血药浓度升高；此
出正常值范围，下同），肺部听诊啰音，伴有咳嗽咳痰，指 外，也有研究报道奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑与伏
标检查显示：白细胞计数（WBC）2.18×10 L ，中性粒细 立康唑合用，可升高伏立康唑的稳态血药谷浓度，而泮
－1
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胞百分数 92.9％↑，降钙素原（PCT）0.854 ng/mL↑， 托拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑则对伏立康唑的稳态血药谷
1，3-β-D 葡聚糖检测（简称 G 试验）结果 225.2 pg/mL↑， 浓度影响较小 [5-6] 。临床药师建议医师将奥美拉唑换成
半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（简称 GM 试验）结果 0.25 泮托拉唑或雷贝拉唑进行护胃治疗。
μg/L。医师常规给予免疫抑制剂，预防患者排斥反应； 该患者目前伏立康唑稳态血药谷浓度为 12.38
针对患者伴发肺部感染，经验性给予注射用亚胺培南西 μg/mL↑，远远高于伏立康唑的目标血药谷浓度范围
司他丁钠（杭州默沙东制药有限公司，注册证号：国药准 0.5～5 μg/mL的上限值，且患者伴有肝转氨酶和总胆红
字 J20180060，规格：亚胺培南 500 mg/西司他丁 500 素水平升高，其中转氨酶水平升高虽未超过正常值的 5
mg）500 mg（以亚胺培南计），静脉滴注（ivgtt），q6 h，利 倍（正常值为 0～40 U/L），但总胆红素水平超过正常值
奈唑胺片（美国 Pharmacia & Upjohn Company 公司，注 的 3 倍上限（正常值为 0～25 μmol/L），符合停药指征 。
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册证号：H20181089，规格：600 mg）600 mg，口服（po）， 临床药师建议停用伏立康唑，并严密监测其血药浓度和
q12 h，联合抗细菌治疗，注射用伏立康唑（英国 Pharma- 肝功能指标变化，根据血药浓度监测结果决定下一步治

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