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量，减弱其肾毒性，保护移植肾功能，还有利于改善肝功 文献资料后，给医师提供药学专业性建议。会诊后还要
[15]
能 。临床药师分析该患者在联用五酯软胶囊的情况 注意对患者进行随访，了解医师采纳会诊建议情况以及
下，他克莫司血药浓度仍有显著下降，可能与抗癫痫药 患者病情变化情况，并及时对会诊病例进行总结和分
物的使用有关。苯巴比妥是 CYP450 酶的强效诱导剂， 析，做好会诊记录，积累会诊经验。同时在会诊中也要
与他克莫司合用，会加速其代谢，导致其血药浓度降 善于发现自身知识的不足，及时完善知识结构和储备，
低，有研究报道苯巴比妥可使他克莫司血药浓度降低 通过临床实践和临床思维训练，促进专业技能的提升。
[16]
73％ 。丙戊酸钠与他克莫司无显著药物相互作用。 2.2 药学会诊注意事项
建议他克莫司剂量增加至2 mg，q12 h，同时五酯软胶囊 在会诊工作中，由于疾病本身的复杂性、患者的个
剂量增加至1 g，bid，继续监测他克莫司血药浓度。 体差异以及临床上其他的不确定因素，决定了临床药师
1.4.3 会诊后病例随访情况 比传统的药师具有多样化、高频率、难控制、危机程度更
4 月 2 日医师采纳临床药师建议，增加他克莫司胶 高的职业风险 。药学会诊过程中，由于患者病情的不
[17]
囊和五酯软胶囊剂量。4月5日患者复查他克莫司血药 断变化，临床药师无法全面掌握患者病情进展过程，只
浓度为 5.9 ng/mL，达到预期值，住院期间血药浓度未再 能根据会诊要求提出具体的、有针对性的会诊意见。如
出现波动。病例4会诊前后主要治疗药物明细见表4。 果会诊意见未采用，由此产生的结果，药师无需担责，应
表4 病例4会诊前后主要治疗药物明细 由医师负责。如果会诊意见被采纳后，患者治疗无效甚
Tab 4 Main treatment drugs of typical case 4 before 至病情加重，则有可能医师和临床药师都要分别承担责
and after consultation 任，甚至临床药师很可能承担主要责任。我国临床药师
时间 药品名称 给药剂量 给药方法 用药目的 的法律地位和权利义务不明确，临床药师在会诊工作中
会诊前 他克莫司胶囊 0.5 mg po，q12 h 预防排斥反应 更应提高自身法律和风险防范意识，注意规避职业风
五酯软胶囊 0.5 g po，bid 提高他克莫司血药浓度
吗替麦考酚酯胶囊 0.5 g po，q12 h 预防排斥反应 险，遵守职业道德和行为准则，加强自身业务能力以及
甲泼尼龙片 8 mg po，qd 预防排斥反应 与医、护、患的沟通技巧，更好地服务临床。
苯巴比妥钠注射液 0.1 g im，qd 治疗癫痫 参考文献
地西泮注射液 10 mg im，st 治疗癫痫
丙戊酸钠缓释片 0.5 g po，bid 治疗癫痫 [ 1 ] 刘洪玲，王辉明，何惠姗，等.深化医改背景下医院药学发
会诊后 他克莫司胶囊 2 mg po，q12 h 预防排斥反应 展与药师工作模式探讨[J].中国药学杂志，2015，50
五酯软胶囊 1 g po，bid 提高他克莫司血药浓度 （20）：1836-1840.
吗替麦考酚酯胶囊 0.5 g po，q12 h 预防排斥反应
甲泼尼龙片 8 mg po，qd 预防排斥反应 [ 2 ] 刁丽，卜一珊，王淑梅，等.伏立康唑血药浓度影响因素分
苯巴比妥钠注射液 0.1 g im，qd 治疗癫痫 析[J].中国现代应用药学，2019，36（6）：763-765.
丙戊酸钠缓释片 0.5 g po，bid 治疗癫痫
[ 3 ] LEE S，KIM BH，NAM WS，et al. Effect of CYP2C19 po-
2 总结与体会 lymorphism on the pharmac-okinetics of voriconazole
2.1 药学会诊工作方法 after single and multiple doses in healthy volunteers
临床药师积极参与临床会诊，是药师进入临床的切 [J]. J Clin Pharmacol，2012，52（2）：195-203.
入点，也是逐渐融入医疗团队的重要途径。临床药师会 [ 4 ] ZHOU Q，YU XM，LIN HB，et al. Genetic polymorphism，
诊方向重点集中在：（1）抗感染药物治疗的调整；（2）结 linkage disequilibrium，haplotype structure and novel al-
合TDM和基因检测的个体化治疗方案调整；（3）药品不 lele analysis of CYP2C19 and CYP2D6 in Han Chinese[J].
良反应的识别、判断与救治；（4）特殊人群如肝肾功能不 Pharmacogenomics J，2009，9（6）：380-394.
[ 5 ] YAN M，WU ZF，TANG D，et al. The impact of proton
全者、老年人、妊娠哺乳期妇女、儿童等用药方案的调
pump inhibitors on the pharmacokinetics of voriconazole
整；（5）多药联用时的用药方案调整。临床药师平时在
in vitro and in vivo[J]. Biomed Pharmacother，2018，108
临床实践工作中要注意关注上述重点内容，不断积累相
（12）：60-64.
关用药经验，才能在会诊中有的放矢、从容自信。
[ 6 ] 元芳.伏立康唑与临床常用药物间相互作用研究[D].天
临床药师要注重会诊思维的培养，接到会诊邀请
津：天津医科大学，2018.
时，首先明确本次会诊目的，仔细查阅病历，查看既往诊
[ 7 ] 中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会.中国伏立
疗经过、既往病史、既往用药史、过敏史、药品不良反应 康唑个体化用药指南推荐意见初稿[EB/OL].（2016-07-
史等；对病历上获取不到的信息，要深入临床，对患者进 14）[2019-05-21].http：//www.tdmchina.org/portal.php?
行药学问诊，采集有用信息。然后，根据患者当前病情、 mod=view&aid=464.
实验室检查和影像学检查结果，对患者当前的治疗药物 [ 8 ] 徐琦.探讨注射用头孢哌酮舒巴坦钠的不良反应[J].中国
进行分析和评价。最后，针对会诊所提问题，查阅相关 现代药物应用，2017，11（20）：102-103.

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