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疗方案。                                                注射用盐酸氨溴索（沈阳新马药业有限公司，注册证号：
        1.1.3 会诊后病例随访情况                                     国药准字 H20050242，规格：30 mg）30 mg，ivgtt，qd 祛
            医师接纳临床药师建议，于 12 月 8 日停用伏立康                      痰；联合注射用卡络磺钠（海南伊顺药业有限公司，注册
        唑，同时改用注射用泮托拉唑钠（德国 Takeda GmbH 公                     证号：国药准字 H20064084，规格：80 mg）80 mg，ivgtt，
        司，注册证号：H20150524，规格：40 mg）40 mg，ivgtt，              qd+酚磺乙胺注射液（国药集团荣生制药有限公司，注册
        q12 h行护胃治疗。12月11日患者基因型监测结果显示                        证号：国药准字H20057257，规格：2 mL∶ 0.5 g）2 g，ivgtt，
        该患者 CYP2C19 基因型为快代谢型，肝代谢伏立康唑                        qd+垂体后叶注射液（安徽宏业药业有限公司，注册证
        能力正常，可使用常规剂量。患者停用伏立康唑 3 d 后                         号：国药准字H34022977，规格：1 mL∶ 6 U）12 U，微量泵
        复查伏立康唑血药谷浓度为6.86 μg/mL↑，较前显著下                       泵入，qd 行止血对症治疗。10 月 7 日，患者再次出现咯
        降，但仍高出正常值范围；复查肝功能指标：ALT 31 U/L，                     血，出血量约100 mL，加用注射用白眉蛇毒血凝酶（锦州
        AST 55 U/L↑，总胆红素70 μmol/L↑，肝功能好转。虽                  奥 鸿 药 业 有 限 责 任 公 司 ，注 册 证 号 ：国 药 准 字
        然患者还没有恢复正常，但是从上述指标结果可以看出                            H20041730，规格：1 kU）1 kU，iv，q8 h止血治疗。10月9
        临床药师的干预是有效的。12月18日患者复查伏立康                           日患者血凝试验结果：凝血酶原时间（PT）19.5 s↑，活
        唑血药谷浓度显示“未检出”，医师改用泊沙康唑口服混                           化部分凝血活酶时间（APTT）28.9 s，纤维蛋白原 0.15
        悬液（英国 Merck Sharp & Dohme Ltd 公司，注册证号：              g/L↓，凝血酶时间未测出，D-二聚体 1.75 mg/L↑，纤维
        H20150065，规格：40 mg/mL）10 mL，po，q12 h 继续抗真           蛋白（原）降解产物80.06 mg/L↑。医师考虑到该患者纤
        菌治疗。病例1会诊前后主要治疗药物明细见表1。                             维蛋白原低下、凝血功能差，紧急给予人纤维蛋白原（上
               表1 病例1会诊前后主要治疗药物明细                           海莱士血液制品股份有限公司，注册证号：国药准字
        Tab 1  Main treatment drugs of typical case 1 before  S10950031，规格：0.5 g）0.5 g，ivgtt，立即给药（st）对症治
               and after consultation                       疗。10 月 10 日患者血凝试验结果：纤维蛋白原 0.74
        时间   药品名称           给药剂量           给药方法   用药目的      g/L↓，PT 20 s↑，D-二聚体0.753 mg/L↑，纤维蛋白（原）
        会诊前  注射用亚胺培南西司他丁钠   0.5 g（以亚胺培南含量计算）  ivgtt，q6 h  抗细菌治疗  降解产物 66.93 mg/L↑，其他凝血指标无异常。治疗期
             利奈唑胺片          0.6 g          po，q12 h  抗细菌治疗
             注射用伏立康唑        负荷剂量0.4 g，维持剂量0.2 g  ivgtt，q12 h  抗真菌治疗  间患者血小板计数均无异常。医师请临床药师会诊，分
             注射用奥美拉唑钠       40 mg          iv，q8 h  护胃治疗    析患者出现纤维蛋白原降低、凝血功能差的原因，排除
        会诊后  注射用亚胺培南西司他丁钠   0.5 g（以亚胺培南含量计算）  ivgtt，q6 h  抗细菌治疗  药物性影响因素。
             利奈唑胺片          0.6 g          po，q12 h  抗细菌治疗
             注射用泮托拉唑钠       40 mg          ivgtt，q12 h  护胃治疗  1.2.2 临床药师会诊分析与建议
             泊沙康唑口服混悬液      10 mL          po，q12 h  抗真菌治疗      临床药师对该患者的用药情况进行分析后发现，该
        1.2  基于药品不良反应救治方案的制订                                患者同时使用了头孢哌酮舒巴坦和白眉蛇毒血凝酶。
        1.2.1 病例2概况                                             头孢哌酮舒巴坦可致凝血功能障碍，其主要机制一
            患者，男，72 岁，体质量 55 kg，以“咯血 5 d”为主诉                方面是其结构中含有N-甲基硫四氮唑（MTT）基团，该基
        于 2018 年 10 月 5 日入院。入院诊断：①咯血待查；②肺                   团在体内的代谢会消耗维生素K，导致体内维生素K水
        部感染；③食管癌放化疗后；④左右支气管动脉栓塞术                            平降低；另一方面是头孢哌酮舒巴坦为广谱抗生素，在
        后；⑤骶骨骨髓瘤放疗后；⑥左髂骨浆细胞瘤。患者5 d                          抗致病菌的同时也会抑制肠道内合成维生素 K 的正常
        前无明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50 mL，伴胸闷，无                        菌群，间接导致凝血酶原复合物生成减少 。临床药师
                                                                                                [8]
        发热、恶心、呕吐。给予止血药物对症治疗后效果欠佳，                           进一步查阅文献，未见头孢哌酮舒巴坦引起纤维蛋白原
        2 d 前再次出现咯血，色鲜红，量约 120 mL，CT 显示：心                   下降的报道。基于该患者多次咯血，如果继续使用头孢
        包积液；左下肺感染。确诊食管癌2年，曾行放疗36次、                          哌酮舒巴坦，可能会增加其出血风险，加重病情，因此临
        化疗 1 次，确诊骶骨骨髓瘤和左髂骨浆细胞瘤 2 年，无                        床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，同时加用维生素K1注
        高血压、糖尿病史。入院后体温最高为 37.6 ℃↑，血压                        射液（遂成药业股份有限公司，注册证号：国药准字
        119/51 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率108次/min↑，          H41021051，规格：1 mL ∶ 10 mg）10 mg，肌内注射（im），
        D-二聚体 0.36 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物 5.83                   qd对症治疗。
        mg/L↑，其他凝血指标无异常。医师给予注射用头孢哌                              白眉蛇毒血凝酶是从长白山白眉蝮蛇的毒液中分
        酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，注册证号：国药准字                           离、纯化并精制而成的含有类凝血酶和类凝血激酶的复
        H20020597，规格：1.5 g）3 g，ivgtt，q8 h行抗感染治疗；注           合制剂，仅作用于出血部位而对血管内的凝血状态无影
        射用多索茶碱（开封康诺药业有限公司，注册证号：国药                           响，广泛用于临床上需要减少出血或止血的各种医疗情
        准字H20051275，规格：0.1 g）0.2 g，ivgtt，qd扩张支气管；           况。该药说明书中“不良反应”项下明确标注其偶见过


        ·360  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 3                                   中国药房    2020年第31卷第3期
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