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敏反应,大剂量(50~100 kU/次)使用时能明显降低血液 术。术后患者恢复良好,3月27日联合免疫抑制剂环孢
中的纤维蛋白原水平,而使血液黏度及凝血性下降。但 素软胶囊(杭州中美华东制药有限公司,注册证号:国药
常规剂量使用情况下,该药引起的纤维蛋白原下降也有 准字H10960122,规格:25 mg)100 mg,po,q12 h+麦考酚
个案报道 [9-10] ,提示该药引起低纤维蛋白原血症的不良 钠肠溶片(德国 Novartis Pharma Stein AG 公司,注册证
反应可能与给药剂量无关。白眉蛇毒血凝酶的作用特 号:H20080648,规格:360 mg)360 mg,po,q12 h+注射用
点是促进纤维蛋白原水解,形成不稳定的纤维蛋白而止 甲泼尼龙琥珀酸钠(比利时 Pfizer Manufacturing Bel-
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血 。纤维蛋白原持续地消耗,加上患者的特异性体 gium NV 公司,注册证号:H20170197,规格:40 mg)35
质,可能导致纤维蛋白原降低。该患者使用白眉蛇毒血 mg,ivgtt,qd预防排斥反应;预防感染分别给予注射用亚
凝酶 2 d 后,纤维蛋白原降至 0.15 g/L,紧急给予人纤维 胺培南西司他丁钠(杭州默沙东制药有限公司,注册证
蛋白原对症治疗后,纤维蛋白原仍然没有恢复至正常水 号:国药准字 J20180060,规格:亚胺培南 0.5 g 和西司他
平。临床药师建议停用白眉蛇毒血凝酶,给予人纤维蛋 丁 0.5 g)0.5 g(以亚胺培南计),ivgtt,q6 h 抗细菌治疗,
白原、输注冷沉淀(由新鲜冰冻血浆制成的不易融解的 注射用醋酸卡泊芬净(英国Merck Sharp & Dohme Ltd公
沉淀物,每 1 个单位含纤维蛋白原 300 mg)和血浆对症 司,注册证号:H20171218 或 H20171219,规格:50 mg 或
治疗,同时注意监测凝血功能指标变化。 70 mg)首次负荷剂量 70 mg、维持剂量 50 mg 抗真菌治
1.2.3 会诊后病例随访情况 疗,注射用更昔洛韦钠(南京海辰药业股份有限公司,注
医师接纳临床药师建议,10 月 11 日将抗菌药物更 册证号:国药准字H20050156,规格:0.25 g)0.35 g,ivgtt,
换为注射用比阿培南(南京先声东元制药有限公司,批 qd 抗病毒治疗,复方磺胺甲噁唑片(山西旺龙药业集团
准文号:国药准字 H20080225,规格:0.3 g)0.3 g,ivgtt, 有限公司,注册证号:国药准字 H14023810,规格:每片
q12 h继续抗感染治疗;加用维生素K1注射液(遂成药业 含磺胺甲恶唑0.4 g、甲氧苄啶80 mg)2片,po,bid抗耶式
股份有限公司,批准文号:国药准字H41021051,规格:1 肺孢子菌治疗。3月31日患者检查结果:体温37.8 ℃↑,
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mL∶ 10 mg)10 mg,im,qd 对症治疗;停用白眉蛇毒血凝 WBC 9.97×10 L ↑,C 反应蛋白(CRP)11.6 mg/L↑,
酶,给予人纤维蛋白原、输注冷沉淀和血浆对症治疗。 PCT 0.19 ng/mL ↑ ,尿 素 15.5 mmol/L ↑ ,血 肌 酐 71
患者10月12日纤维蛋白原上升至1.56 g/L,14 日上升至 μmol/L。4 月 3 日患者检查结果:体温 37.8 ℃↑,WBC
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2.88 g/L,后未再降低,维持在正常范围内。病例 2 会诊 10.5×10 L ↑,CRP 7.53 mg/L↑,PCT 0.3 ng/mL↑,尿
前后主要治疗药物明细见表2。 素14.7 mmol/L↑,血肌酐65 μmol/L;肺泡灌洗液培养出
表2 病例2会诊前后主要治疗药物明细 洋葱伯克霍尔德菌,药敏试验结果显示对头孢他啶、美
Tab 2 Main treatment drugs of typical case 2 before 罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺
and after consultation 环素敏感。医师根据患者药敏试验结果,将抗生素调整
为注射用美罗培南[住友制药(苏州)有限公司,注册证
时间 药品名称 给药剂量 给药方法 用药目的
会诊前 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g ivgtt,q8 h 抗细菌治疗 号:J20140169,规格:0.5 g)1 g,ivgtt,q6 h+左氧氟沙星氯
注射用多索茶碱 0.2 g ivgtt,qd 扩张支气管 化钠注射液[第一三共制药(北京)有限公司,注册证号:
注射用盐酸氨溴索 30 mg ivgtt,qd 祛痰
注射用卡络磺钠 80 mg ivgtt,qd 止血 国药准字H20020636,规格:100 mL∶0.5 g)0.5 g,ivgtt,qd
酚磺乙胺注射液 2 g ivgtt,qd 止血 抗细菌治疗。4月7日患者检查结果:体温37.1℃,WBC
垂体后叶注射液 12 U 微量泵泵入,qd 止血 9.88×10 L - 1 ↑,CRP 6.4 mg/L↑,PCT 0.69 ng/mL↑,
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注射用白眉蛇毒血凝酶 1 kU iv,q8 h 止血
人纤维蛋白原 0.5 g ivgtt,st 补充纤维蛋白原 G 试验结果 121.72 pg/mL↑,GM 试验结果 0.77 μg/mL,
会诊后 注射用比阿培南 0.3 g ivgtt,q12 h 抗细菌治疗 尿素 24 mmol/L↑,血肌酐 125 μmol/L↑。4 月 9 日患者
维生素K1注射液 10 mg im,qd 补充维生素K 检 查 结 果 :体 温 36.7 ℃ ,CRP 4.48 mg/L,PCT 0.46
冷沉淀 10 U ivgtt,qd 补充纤维蛋白原
血浆 400 mL ivgtt,qd 补充纤维蛋白原 ng/mL↑;肾功能进一步恶化,尿素37.6 mmol/L↑,血肌
人纤维蛋白原 0.5 g ivgtt,st 补充纤维蛋白原 酐173 μmol/L↑。医师请临床药师会诊,对该肾功能不
1.3 基于肾功能不全患者的药物剂量调整 全患者的药物剂量进行调整。
1.3.1 病例3概况 1.3.2 临床药师会诊分析与建议
患者,男,67 岁,体质量 75.5 kg,以“活动后胸闷、气 临床药师对患者的用药进行了分析,发现可导致肾
短4年余,加重2 d”为主诉入院。入院诊断:①间质性肺 损害的药物有环孢素A、美罗培南、左氧氟沙星、复方磺
病;②心力衰竭;③肺动脉高压;④心功能Ⅳ级;⑤左侧 胺甲噁唑、更昔洛韦。各药物引起的肾损害机制有所不
大隐静脉血栓形成。入院后完善相关检查,排除手术禁 同,环孢素 A 肾毒性主要表现为肾小球血流动力学改
忌证后,于 2019 年 3 月 26 日行同种异体原位右肺移植 变、慢性间质性肾病、血栓性微血管病变;美罗培南肾毒
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