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合并感染、脑出血、脑梗塞等的患者较多，存在较多合并                          达标率显著低于未合用卡马西平/氟康唑的患者（27.1％
        用药；同时，约有近 20％的患者因无法自主饮食而采取                         vs. 53.2％，P＜0.05）。此外，176例合用碳青霉烯类药物
        鼻腔给药，可能造成药物吸收下降、代谢清除加快导致                           的患者中，仅13例患者的丙戊酸钠稳态血药浓度达标，
        血药浓度降低。（2）医师习惯从小剂量开始使用丙戊酸                          其达标率显著低于未合用碳青霉烯类药物的患者
        钠，这与部分文献报道丙戊酸钠治疗药物监测结果偏低                           （7.4％ vs. 54.1％，P＜0.05），与文献[17-19]报道的使用
        的原因 类似。（3）患者存在掰开或嚼服丙戊酸钠缓释片                         美罗培南前后丙戊酸钠的稳态血药浓度有显著差异，合
              [9]
        等服药错误的情况。（4）部分医师对丙戊酸钠治疗药物                          用美罗培南显著降低了丙戊酸钠血药浓度的结论一
        监测时机不清楚，在药物浓度未达稳态前即进行了抽                            致。碳青霉烯类药物丙影响戊酸钠稳态血药浓度的可
        血。（5）医师对丙戊酸钠治疗药物监测结果的临床意义                          能机制包括：（1）抑制丙戊酸钠在小肠绒毛上皮细胞的
        了解不深入，调整给药剂量后，对血药浓度复查没有及                           吸收；（2）通过阻碍多药耐药相关蛋白（MRPs）运载体，
        时跟进。                                               改变丙戊酸钠的血浆蛋白结合率，抑制丙戊酸钠进入血
        4.2 剂型对丙戊酸钠血药浓度的影响                                 浆，影响丙戊酸钠的分布；（3）尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转
            我院使用的丙戊酸钠主要有普通片和缓释片两种                          移酶可将丙戊酸钠葡糖酸苷化，碳青霉烯类药物可上调
        剂型。由表3数据显示，我院使用丙戊酸钠缓释片的患
                                                           尿苷二磷酸葡糖醛酸，增加丙戊酸钠的葡糖酸苷化，降
        者丙戊酸钠稳态血药浓度达标率显著高于使用丙戊酸
                                                           低游离丙戊酸钠的血药浓度            [20-21] 。
        钠片的患者（63.8％ vs. 27.4％，P＜0.05）。这与文献报                5 结语
        道的结果类似，如 He XS、Liu LL 等        [10-11] 研究发现，单用
                                                               针对我院使用丙戊酸钠的患者，应推广使用丙戊酸
        丙戊酸钠缓释片组患者平均血药浓度明显高于单用普                            钠缓释片，制订鼻腔给药相关临床操作的用药补充策
        通片患者，且疗效更好。丙戊酸钠普通片在体内代谢
                                                           略，加强临床药师在丙戊酸钠给药方式及对肝功能障
        快，同样给药方式下，其稳态血药谷浓度偏低。由于我
        院部分重症患者无法自主饮食多采用鼻腔给药，其主要                           碍、合并用药较多的患者的服务与干预。针对丙戊酸钠
                                                           与碳青霉烯类药物或卡马西平、氟康唑的联用问题，一
        给药方式为普通片研磨加水后，推注入鼻饲管，这过程
                                                           方面，药师应当加强患者及其家属相关知识的宣教，避
        中可能存在药粉残留于研钵和注射器中，另外鼻腔给药
        患者存在胃食管反流等          [12-13] ，均可能是造成使用丙戊酸           免临床联合使用这两类药物；另一方面，我院已启用合
                                                           理用药系统，如遇到上述联合用药会弹出提示，由于患
        钠普通片患者稳态血药浓度达标率低的原因。
        4.3  肝功能对丙戊酸钠血药浓度的影响                               者合用碳青霉烯类药物或卡马西平、氟康唑时会降低丙
            丙戊酸钠在人体内经肝代谢，因此患者的肝功能可                         戊酸钠的达标水平，所以需对丙戊酸钠剂量作相应
        影响丙戊酸钠的稳态血药浓度。由表1数据可知，本研                           调整。
        究纳入的 856 例患者的 ALT、AST、TBIL 均值均处于正                  参考文献
        常范围内，但标准差较大，说明部分患者肝功能可能异                           [ 1 ]  中国抗癫痫协会.临床诊疗指南：癫痫病分册[M].北京：
        常。这部分肝功能异常的患者很有可能是导致我院丙                                 人民卫生出版社，2015：11.
        戊酸钠稳态血药浓度达标率低的因素之一。针对肝功                            [ 2 ]  陈亚楠，张媞，徐善森，等.丙戊酸钠联用新型抗癫痫药对
        能异常人群，药师应当加强丙戊酸钠治疗药物监测力                                 癫痫患儿血氨的影响[J].中国临床药理学，2016，32
                                                                （15）：1378-1380.
        度，以保障特殊人群使用丙戊酸钠的有效性与安全性。
                                                           [ 3 ]  李烈权.丙戊酸钠治疗癫痫的血药浓度监测与分析[J].中
        4.4  合并用药对丙戊酸钠血药浓度的影响
                                                                国临床药理学，2013，29（8）：631-632.
            由于大部分药物均经肝代谢，因此丙戊酸钠在体内
                                                           [ 4 ]  ZHANG ZQ，DONG WC，YANG XL，et al. The influence
        的代谢过程不可避免地会受到合并用药的影响。有研
        究报道，在临床抗癫痫治疗时，合并使用卡马西平可诱                                of plasma albumin concentration on the analysis methodol-
                                                                ogy of free valproic acid by ultrafiltration and its applica-
        导肝药酶活性，加速丙戊酸钠经肝代谢，缩短代谢半衰
                                                                tion to therapeutic drug monitoring[J]. Ther Drug Monit，
        期，降低血药浓度       [14-15] 。由表 3 数据可知，151 例合用卡
                                                                2015，37（6）：776-782.
        马西平的患者中，仅30例患者的丙戊酸钠稳态血药浓度
                                                           [ 5 ]  PATSALOS PN，BERRY DJ，BOURGEOIS BF，et al. An-
        达标，其达标率显著低于未合用卡马西平/氟康唑的患者                               tiepileptic drugs-best practice guidelines for therapeutic
       （19.9％ vs. 53.2％，P＜0.05）。我院使用丙戊酸钠的患                      drug monitoring：a position paper by the subcommission
        者中，37.6％的患者合并有感染，其中存在真菌感染的癫                             on therapeutic drug monitoring，ILAE Commission on
        痫患者在我院使用的抗真菌药物为三唑类抗真菌药氟                                 Therapeutic Strategies[J]. Epilepsia，2008，49（7）：1239-
        康唑。氟康唑是一种肝药酶抑制剂，能抑制肝药酶活                                 1276.
        性，减慢丙戊酸钠经肝代谢，延长其代谢半衰期，可导致                          [ 6 ]  郭雪芬.丙戊酸钠的血药浓度监测和合理用药分析[J].世
        丙戊酸钠稳态血药浓度偏高             [9，16] 。由表 3 数据亦可以看            界最新医学信息文摘，2018，18（26）：101-102.
        到，188 例合用氟康唑的患者的丙戊酸钠稳态血药浓度                         [ 7 ]  蒋艳，钱爱而，邹素兰，等.丙戊酸血药浓度监测的临床评


        中国药房    2020年第31卷第3期                                               China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 3  ·347  ·
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