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其次是选药不适宜，有17个（占23.53％），其中有2例具 不赞同，还有2名患者坚持认为胰岛素有成瘾性，担心依
有心血管高危因素的2型糖尿病患者，有治疗指征，但未 赖拒绝使用。药师在服务中发现，1 例糖尿病合并冠心
给予阿司匹林作为二级预防，详细情况见表3。 病患者，在心脏经皮冠状动脉介入治疗术后服用阿司匹
表3 DRPs的发生原因 林肠溶片 100 mg 联合硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 进行双
Tab 3 Cause of occurrence of DRPs 联抗血小板治疗，住院期间因精神疾患加用马来酸氟伏
原因分类 n（占比，％） 沙明片 50 mg，药师发现这样的联用可能存在潜在出血
用法用量不当 23（45.10） 风险。因为氟伏沙明可能抑制血小板聚集/活化，进而升
用量不足 3
用量超量 5 高出血风险，尤其是正在接受抗血小板或抗凝治疗的患
给药频次过多 1 者。因此，在住院期间药师加强对其进行出血风险评估
给药频次不足 2 及凝血功能监测，并警惕其可能出现的胃肠道不适、黑
给药途径不当 1
给药时间不当 9 便、皮肤黏膜瘀斑等症状，最终发现该患者住院用药期
漏服 2 间未出现相关不适症状，进而未进行干预，干预结果分
选药不适宜 17（23.53） 类中将此例记入“其他”，具体见表4。
无指征用药 2
重复给药 4 表4 DRPs干预方案的接受情况
药物相互作用 7 Tab 4 Acceptance to DRPs intervention plan
剂型选择不当 2
干预类型 n（占比，％） 接受并执行例数 接受并部分执行例数 不接受例数 未干预例数
有治疗指征，未给药 2 医师层面 14（24.75） 10 1 3
疗程不当 6（11.76） 药物层面 12（23.53） 9 2 1
疗程过长 5 患者层面 24（47.06） 19 3 2
疗程不足 1 其他 1（1.96） 1
其他 5（9.80） 合计[n（占比，％）] 51（100） 38（74.51） 6（11.76） 6（11.76） 1（1.96）
随意调滴速 3
价格原因拒服 2 2.2.6 DRPs 状态 DRPs 状态反映了干预的结果。在
合计 51（100） 患者住院期间，51 个 DRPs 中有 32 个（占 62.75％）完全
2.2.4 DRPs 干预的类型 一旦确认 DRPs，药师即从 3 解决，如患者遵嘱调整给药时间后胃肠道不适消失；部
个层面采取相应的干预措施。最终，针对患者层面的干 分解决的有9个（占17.65％），如患者或医师接受药师意
预24个，多为用药时间的调整，如阿司匹林肠溶片服用 见调整方案后，患者病情改善仍不明显；没有解决的有
时间由餐后改成餐前，阿卡波糖餐后服用改成餐前即刻 10 个（占 19.61％），主要是医师和患者不接受药师建议
整片吞服或与前几口食物一起嚼服；针对医师层面的干 的药学干预方案，详见表5。
预14个，多为剂量的调整和药物的选择，如糖尿病足感 表5 DRPs状态
染伴肾功不全患者万古霉素剂量的调整，糖尿病合并妊 Tab 5 DRPs status
娠患者解热镇痛抗炎药的选择（推荐对乙酰氨基酚）；针
DRPs状态 n（占比，％）
对药物层面的干预12个，都是药物使用方法的调整，如 问题全部解决 32（62.75）
前列地尔注射液由稀释后静滴改为缓慢静注，未进行干 问题部分解决 9（17.65）
没有解决 10（19.61）
预1例。DRPs干预类型见图1。
患者不合作 2
医师不合作 3
未干预 1.96 干预无效 2
没有必要或没有可能解决 2
药物层面 23.53 其他 1
合计 51（100）
患者层面 47.06
2.3 患者用药依从性
医师层面 27.45 患者出院 3 个月后，对上述两组患者进行了电话随
访，依据Morisky用药依从性问卷结果分析，发现药学干
0 10 20 30 40 50
不同层面上的DRPs干预类型占比，％ 预组的用药依从性差的患者从入院时的 26 例降至 8 例
图1 DRPs干预类型 （P＜0.000 1），相应的用药依从性中等的患者从入院时
Fig 1 Types of intervention for DRPs 的10例增加到22例（P＝0.006 2），用药依从性高的患者
2.2.5 DRPs 干预方案的接受 药学干预组 51 个 DRPs 从入院时的4例增加到10例。但对照组患者出院3个月
中，接受干预（包括接受干预并完全执行与接受干预部 随访时的用药依从性结果与入院时相比无显著性差异，
分执行的患者）38 个，接受率达 74.51％，不接受干预 6 从中可以看出，经药学服务后，患者的用药依从性显著
例，占11.76％。不接受原因有医师对引起DRPs的原因 提高，相关结果见表6。

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