Page 144 - 2019年8月第30卷第16期
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步证实。                                               手术的 RCT、共计 1 092 例患者的 Meta 分析表明，与生
        2.1.2 PN-DEX用于椎管内麻醉时的副作用               静脉输注        理盐水、利多卡因或可乐定等对照组比较，PN-DEX能缩
        仍是目前 DEX 药品说明书上唯一允许的给药途径，对                         短局麻药的起效时间，延长感觉、运动阻滞时间，缩短运
        于DEX的神经周围应用，特别是椎管内应用，是否会造                          动阻滞起效时间，延长镇痛时间（P＜0.0001） 。针对股
                                                                                                 [29]
        成脊髓神经损伤，是临床关注的重点。DEX的椎管内应                          神经阻滞，Packiasabapathy SK 等 选取全膝关节置换
                                                                                        [30]
        用目前仍受到限制，并没有得到推广，也缺乏相应的临                           术的患者，分别采用1、2 μg/kg的PN-DEX协同布比卡因
        床研究和案例报道，因此其安全性研究仅局限于动物实                           用于股神经阻滞，结果PN-DEX较单纯布比卡因能延长
        验。一项以兔子为模型的动物实验表明，蛛网膜下腔注                           镇痛作用时间（P＜0.05），并呈剂量相关性。对坐骨神
        射 10 μg DEX，虽未造成感觉运动障碍，但可引起软脊                      经 、尺神经 、颈丛神经 ，甚至局麻 等，PN-DEX 也
                                                                      [13]
                                                                                 [32]
                                                             [31]
                                                                                            [33]
                                                  [23]
        膜、蛛网膜的增厚和淋巴细胞浸润等组织学改变 。但                           有类似作用的研究报道。此外，DEX应用于肌筋膜平面
        也有动物实验显示，DEX对脊髓具有保护作用，可通过抗                         阻滞也能起到协同作用。一份纳入20项包括妇科、泌尿
                                                  [24]
        炎和抗凋亡的机制来减弱脊髓的缺血再灌注损伤 。对                           科和普外科手术的RCT、共计1 212例患者的Meta分析
        于缺血再灌注损伤的模型兔，经DEX预处理后，能通过                          表明，PN-DEX用于腹部手术后腹横肌平面阻滞，较生理
        下 调 高 迁 移 率 族 蛋 白 B1（HMGB1）/Toll 样 受 体 4
                                                           盐水或空白对照组能延长局麻药的术后镇痛时间、降低
       （TLR4）/核因子κB（NF-κB）信号通路来实现抗炎和稳定
                                                           患者术后8 h的静息痛评分和4 h的疼痛评分，同时减少
                        [25]
        血脊髓屏障的作用 。但关于 DEX 对脊髓安全性的研                                                [10]
                                                           阿片药物用量（P＜0.001） 。一份纳入 46 项 RCT 的大
        究较少，仍需进一步证实。
                                                           样本 Meta 分析表明，PN-DEX 用于包括臂丛神经、股神
            对于PN-DEX在临床应用中的副作用，一份针对蛛
                                                           经、眼周神经和腹横肌多个部位的外周神经阻滞，较单
        网 膜 下 腔 麻 醉 的 Meta 分 析 表 明 ，与 安 慰 剂 比 较 ，
                                                           独应用局麻药能延长镇痛持续时间 4.87 h 。综上，
                                                                                                  [5]
        PN-DEX 并没有增加低血压的发生率，但增加了心动过
                                                           PN-DEX 对于外周神经阻滞中局麻药的协同效果确切，
        缓的发生风险及阿托品用量 。对于特殊人群、特殊手
                                 [3]
                                                           但在不同的外周神经阻滞部位，PN-DEX 延长局麻药的
        术，如剖宫产术，蛛网膜下腔麻醉常致麻醉平面高，对孕
                                                           镇痛作用时间存在差异。
        产妇生理影响大，更易出现低血压和心动过缓。一份纳
                                                           2.2.2 PN-DEX用于外周神经阻滞时的副作用                 针对椎
        入 6 项 RCT、共计 360 例剖宫产行蛛网膜下腔麻醉的孕
                                                           旁神经阻滞的 Meta 分析表明，与生理盐水或空白对照
        产妇的Meta分析表明，与对照组比较，PN-DEX不仅没有
                                                           组比较，PN-DEX 增加了低血压发生风险 4.4 倍（P＝
        增加患者低血压、心动过缓和恶心、呕吐等副作用，而且还
                                                           0.01），但没有增加心动过缓的发生风险 。针对臂丛神
                                                                                             [28]
                                                     [26]
        能减少蛛网膜下腔麻醉后寒颤的发生（P＜0.000 1） 。
                                                           经阻滞的Meta分析表明，PN-DEX能显著增加心动过缓
        此外，对于DEX用于蛛网膜下腔麻醉的孕产妇，也没有
                                                                                                        [29]
                                                           发生率（P＝0.03），而没有明显增加低血压发生率 。
                                [27]
        影响到新生儿的阿普加评分 。针对硬膜外麻醉，一份
                                                           Schnabel A等 研究结果显示，PN-DEX组较单纯局麻药
                                                                       [5]
        纳入 12 项包括胸科、妇产科和下肢手术的 RCT 的 Meta
                                                           组增加了心动过缓发生率 2.83 倍、低血压发生率 3.42
        分析表明，PN-DEX对血压影响不大，但可显著降低心率
       （P＝0.000 9），减少寒颤的发生（P＝0.03），对恶心、呕                   倍。此外，也有研究显示，PN-DEX的低血压发生率可随
                                                                          [34]
                                                           剂量增加而增加 。笔者认为，虽然不同的Meta分析针
        吐、眩晕等副作用影响不大 。虽然近年来出现了一些
                               [19]
        关于 DEX 有益于孕产妇的报道，但 DEX 用于孕产妇的                      对的手术类型和研究部位不同，其副作用的表现也存在
        研究不多，尤其缺少安全性方面的前瞻性对照研究，且                           差异，但低血压和心动过缓均属常见副作用。
        孕产妇目前不是 DEX 药品说明书的推荐使用人群，故                             综上，笔者认为不论是椎管内麻醉，还是外周神经
        临床应用仍需慎重。                                          阻滞，PN-DEX 对于局麻药的协同作用是确切的。对于
        2.2 PN-DEX对外周神经阻滞的影响                               椎管内麻醉，PN-DEX增加心动过缓的发生率更高；对于
        2.2.1 PN-DEX 对外周神经阻滞中局麻药的协同作用                      外周神经阻滞，因阻滞部位不同，PN-DEX带来的副作用
                                                                                           [5]
          外周神经阻滞包括椎旁神经阻滞、臂丛神经阻滞、股                          也可能不同。特别是 Schnabel A 等 研究的手术种类
        神经阻滞和肌筋膜平面阻滞等。针对椎旁神经阻滞，一                           多、异质性较大，研究结果证据力度低。但不论哪种情
        份纳入7项包括胸科、乳腺和肾脏手术的RCT、共计350                        况，低血压和心动过缓仍是需要警惕的副作用。尤其对
        例患者的 Meta 分析表明，与生理盐水或空白对照组比                        于特殊人群，包括老人、孕产妇、儿童、危重患者的研究
        较，PN-DEX能降低患者术后镇痛评分，延长局麻药镇痛                        仍较少，临床应用时应更加谨慎。此外，PN-DEX仍不是
        持续时间和第一次镇痛需求时间，减少镇痛药物用量                            其说明书允许的给药途径，安全性仍尚有待进一步
       （P＜0.001） 。针对臂丛神经阻滞，一份纳入18项上肢                       证实。
                  [28]
        中国药房    2019年第30卷第16期                                            China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 16  ·2299  ·
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