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种方式镇痛持续时间分别为 6.7、9.8、10.9 h，IV-DEX 和               生的副作用。
        PN-DEX 延长了镇痛持续时间、减少了 24 h 吗啡用量                         综上，笔者认为不论是椎管内麻醉，还是外周神经
       （P＜0.001），IV-DEX和PN-DEX组间比较差异无统计学                   阻滞，IV-DEX对于局麻药的协同作用都是存在的，但研
        意义（P＝0.07）。但也有研究认为，在外周神经阻滞中，                       究区域麻醉不同部位的文献数量明显不如PN-DEX。与
                                             [13]
        IV-DEX 对局麻药的协同作用弱于 PN-DEX 。IV-DEX                  PN-DEX比较，因DEX协同局麻药作用机制存在外周机
        和PN-DEX协同作用的差异，另一方面表现为作用部位                         制，结合上述文献报道，IV-DEX对局麻药的协同作用相
        和作用机制可能存在不同。IV-DEX 为系统给药，而                         对较弱，但IV-DEX可在蛛网膜下腔阻滞前后给药，其用
        PN-DEX 为局部给药。针对 DEX 协同局麻药作用的主                      药时间点、给药速度的选择更灵活。对局麻药协同作用
                                           [12]
        要部位是外周还是中枢，Andersen JH 等 选取 21 名健                  的差异可能受麻醉作用部位、DEX 剂量的影响，对于
        康志愿者进行研究，所有人均接受双侧大腿隐神经阻                            DEX 镇痛协同机制的研究将有助于解释不同给药途径
        滞，随机一侧接受0.5％罗哌卡因20 mL+100 μg/mL DEX                产生的差异。对于其副作用，由于IV-DEX为DEX药品
        1 mL 注射（PN-DEX），另一侧接受 0.5％罗哌卡因 20                  说明书中的规定给药途径，因此对于低血压、心动过缓
        mL+生理盐水1 mL注射（PN-NS），结果两侧神经阻滞时                     的影响，其与日常手术麻醉用药相似。
        间分别是 22、20 h，差异有统计学意义（P＝0.001），两侧                  4 DEX其他途径给药对区域麻醉的影响
        的神经阻滞时间差异证明了DEX协同局麻药的作用机
                                                               IN-DEX 虽属超说明书用药，但其在临床应用上不
        制为外周机制。但有研究发现，单纯罗哌卡因对外周神
                                                           依赖于建立静脉通道，给药途径比较方便，故主要用于
                                [50]
        经阻滞时间一般为 9～14 h ，因此试验中 PN-NS 的阻
                                                           儿童，作为术前镇静药物使用。IN-DEX 起效时间较静
        滞时间为 20 h，较以往的文献报道，其作用时间是偏长
                                                           脉用药慢2～3 min，约38 min时达最高血药浓度，生物利
        的，不能排除PN给药后DEX经局部组织吸收进入血液
                                                           用度约82％ 。IN-DEX能减弱气管插管的应激反应 ，
                                                                                                        [53]
                                                                      [52]
        循环，再分布至PN-NS或中枢，间接发挥了IV-DEX的作
                                                                                          [54]
                                                           减少七氟烷全麻时的最小肺泡浓度 。对于区域麻醉，
        用，协同了局麻药作用。因此，为进一步深入研究，An-
                                                           IN-DEX 的研究较少，且多局限于五官科或门诊使用。
                  [13]
        dersen JH等 选择22名健康志愿者，均接受双侧上臂尺
                                                           有研究发现，1 μg/kg IN-DEX用于局麻下的面部血管畸
        神经阻滞，采用罗哌卡因4 mL+100 μg/mL DEX 1 mL，随
                                                           形术可达到满意的镇静效果，且未见明显不良反应发
        机进行一侧尺神经阻滞（PN-DEX 组），另一侧采用罗哌
                                                             [55]
                                                           生 。1.5 μg/kg IN-DEX用于局麻下牙科手术可达到更
        卡因 4 mL+生理盐水 1 mL 阻滞。因考虑到 PN-DEX 侧
                                                           好的镇静效果，且该剂量与 1 μg/kg IV-DEX 效果相当，
        DEX 吸收入血对罗哌卡因+生理盐水侧的影响，故将此
                                                                                    [56]
                                                           能降低术后1～3 d疼痛评分 。IN-DEX用于局麻下的
        组定义为“系统性给药组”，原理上理解为“IV-DEX”组，
                                                           功能性鼻内镜治疗，能协同局麻药的镇痛作用，降低术
        第一次阻滞后几天，待药物洗脱后再次进行不含 DEX
                                                                          [8]
                                                           后早期镇痛评分 。但目前 IN-DEX 的临床应用范围主
        的罗哌卡因 4 mL+生理盐水 1 mL 阻滞（对照组）。结果
                                                           要局限于儿童，对于区域麻醉的协同作用以及应用范
        显示，对照组、“IV-DEX”组和 PN-DEX 组的尺神经阻滞
                                                           围、安全剂量和阻滞时间等方面仍缺乏相应研究，也缺
        时间分别为 7.1、9.2、14.4 h（P＜0.000 1），通过患者自身
        前后对照，证明了 DEX 协同局麻药的作用机制为外周                         乏与PN-DEX、IV-DEX比较的研究。此外，对于DEX经
        机制，同时也证明了“IV-DEX”协同作用弱于 PN-DEX。                    口腔颊黏膜给药或肌内注射方式对区域麻醉协同作用
                                                                      [9]
        然而笔者认为，此研究存在局限，因“IV-DEX”组实际上                       的研究较少 ，可能是 DEX 经口腔颊黏膜吸收，其生物
        是神经周围注射吸收而来，并不是真正的静脉输注，不                           利用度低，而经肌内注射属侵袭性方式，对患者造成
        能代表同样剂量 IV-DEX 和 PN-DEX 的对比。因此，对                   不便。
        于DEX协同局麻药作用机制的研究将有助于解释两种                               综上，除了PN-DEX和IV-DEX外，DEX其他途径给
        给药途径协同作用的差异。                                       药用于区域麻醉的研究较少。但笔者认为，IN-DEX 具
        3.2.2 IV-DEX用于外周神经阻滞时的副作用                在外周       有一定价值，特别是随着儿童应用范围逐渐扩大，
        神经阻滞中，IV-DEX 对其副作用的影响存在争议。                         IN-DEX是否可以协同局麻药改善儿童术后镇痛值得进
        Kang R 等 的研究提示，IV-DEX 未增加运动阻滞时间                    一步研究。但18岁以下儿童仍不是DEX的推荐应用人
                [49]
        及低血压和心动过缓的发生率。但 Li Y 等 的研究却                        群，其安全性值得重视。此外，从给药途径上分析，
                                             [51]
        提示 0.2 μg/（kg·h）IV-DEX 相对于 0.7 μg/（kg·h）导致低        IN-DEX对于区域麻醉协同作用的研究较少，除了儿童，
        血压和心动过缓的发生风险更低，患者更安全。笔者认                           是否可以广泛地用于成人；除了门诊或五官科的一些手
        为单纯外周神经阻滞对于血压、心率的影响较小，因此                           术和检查，其临床应用范围是否可以扩大，这还需要进
        IV-DEX协同局麻药其实更多反映的是静脉使用DEX产                        一步研究。


        中国药房    2019年第30卷第16期                                            China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 16  ·2301  ·
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