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区域麻醉是指将局部麻醉药（以下简称“局麻药”）                         1 DEX 的药理作用机制和协同局麻药镇痛的可
        注射于神经干或神经末梢周围，阻滞相应神经支配区域                            能作用机制
        疼痛感觉的传入，从而让患者感觉不到手术部位的疼                                 DEX 是高选择性α 2肾上腺素受体激动药，具有镇
        痛，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞和局部麻醉等。在                            静、催眠、镇痛、抗交感等作用，因可抑制去甲肾上腺素
        区域麻醉中，局麻药是术中麻醉和术后镇痛的重要组成                            的释放，故低血压和心动过缓是其常见副作用。DEX已
        部分，但单独应用局麻药镇痛持续时间短，不能满足患                            被证明是很好的麻醉辅助药，IV-DEX 能降低全麻期间
        者术后镇痛需要，故而需多次注射，或留置导管连续输                            的吸入麻醉药物浓度和减少阿片类药物用量，有助于术
        注局麻药于神经周围，但这又增加了神经损伤、感染和                            后患者早期康复，用于区域麻醉时也能减少阿片类药物
        中毒的发生风险 。在局麻药中添加佐剂（指能够协同                            的使用剂量 ，但其作用机制尚不完全清楚。虽有文献
                       [1]
                                                                      [11]
        局麻药的神经阻滞作用，减少其用量或毒副作用的药                             证明了其外周作用机制的存在，但α 2肾上腺素受体广泛
        物）如阿片类药、硫酸镁、可乐定、肾上腺素等，以神经周                          存在于神经系统，所以其对于局麻药的协同作用可能还
        围注射（Perineural，PN）的方式给药可以延长局麻药的                     是通过外周作用和中枢作用共同实现的                   [12-13] 。DEX 通
        镇痛作用时间        [1-2] ，在一定程度上能够满足患者镇痛                 过对α 2肾上腺素受体的激活，当作用于大脑蓝斑区时，
        需要。                                                 能抑制脊髓后角疼痛性神经递质的传递 ；作用于突触
                                                                                               [14]
                                                            后膜时，能抑制去甲肾上腺素的释放，导致神经元超极
            右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是高选择性α 2
        肾上腺素受体激动药，具有镇静、催眠、镇痛、抗交感等                           化，抑制疼痛信号的传入           [15-16] 。有研究显示，DEX 还能
        作用，在麻醉中常作为镇静药使用。近年来在一些区域                            增加脊髓中间神经元乙酰胆碱的释放，增加一氧化氮的
        麻醉研究中，将DEX作为佐剂添加于局麻药中，以PN方                          合成与释放，从而可能参与疼痛的调节 。然而，DEX
                                                                                              [17]
                                                    [3]
        式用药，具有协同作用，能延长局麻药镇痛持续时间 ，甚                          协同局麻药的镇痛机制仍有待于进一步研究。
        至超过阿片类药物        [4-5] 。另外，也有研究发现通过静脉输               2 PN-DEX对区域麻醉的影响
        注 DEX（IV-DEX）也能对用于区域麻醉的局麻药起到                        2.1  PN-DEX对椎管内麻醉的影响
        协同作用，延长镇痛持续时间               [6-7] ，甚至经鼻滴入 DEX       2.1.1 PN-DEX对椎管内麻醉中局麻药的协同作用                   椎
        （IN-DEX）和肌内注射、口腔颊黏膜给药等方式也能增                         管内麻醉主要包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和骶管
        强局麻药的镇痛作用          [8-9] 。因此，通过协同镇痛可降低患             麻醉。Kanazi GE等 将3 μg DEX混合12 mg布比卡因
                                                                             [18]
                                                 [10]
        者术后早期疼痛评分和减少阿片类药物的使用 ，促进                            用于泌尿外科患者的蛛网膜下腔麻醉，较单独应用布比
        患者早期康复。但不同给药途径下，DEX吸收和作用的                           卡因，能明显缩短麻醉起效时间，延长麻醉后感觉、运动
        机制不同，其协同局麻药的作用也可能存在差异；此外，                           阻滞时间（P＜0.05），初次在临床中证明了 DEX 对局麻
        区域麻醉部位较多，不同的区域麻醉部位可能对 DEX                           药的协同作用。一份纳入8项关于泌尿科和下肢手术的
        协同作用的影响也不同。目前，除 IV-DEX 是说明书规                        随机对照试验（RCT）、共计 412 例患者的 Meta 分析表
        范的给药途径外，PN-DEX、IN-DEX、肌内注射、口腔颊                      明，与安慰剂比较，DEX协同局麻药应用于蛛网膜下腔能
        黏膜给药都是属于超说明书用药，孕产妇和儿童也不是                            延长患者麻醉后感觉、运动阻滞时间，改善术后疼痛 。
                                                                                                         [3]
        目前说明书推荐的用药人群。但医学的进步需要不断                             硬膜外应用DEX也能协同局麻药。一份纳入12项RCT
        地探索、创新和实践，很多药物的适应证也随着药物的                            的 Meta 分析表明，与芬太尼、新斯的明或空白对照比
        使用而不断在改变。目前也存在一些关于DEX在孕产                            较，硬膜外应用DEX能获得更好的镇静评分，增强局麻
        妇和儿童区域麻醉中协同局麻药的研究。                                  药的作用，缩短起效时间，延长镇痛时间和减少患者镇
            鉴于此，笔者以“右美托咪定”“佐剂”“蛛网膜下腔                        痛需求（P＜0.000 1） 。此外，DEX 也被用于硬膜外分
                                                                              [19]
        麻醉”“硬膜外麻醉”“区域麻醉”“神经传导阻滞”“局麻”                        娩镇痛。Zhang W 等 研究发现，对于分娩镇痛患者，
                                                                              [20]
       “Dexmedetomidine”“Adjuvant”“Spinal anesthesia”“Epi-  DEX 能 将 罗 哌 卡 因 半 数 有 效 浓 度 从 0.083％ 降 至
        dural anesthesia”“Regional anesthesia”“Nerve block”“Lo-  0.062％。DEX协同局麻药用于硬膜外分娩镇痛最佳的
        cal anesthesia”等为关键词，在中国知网、万方、维普网、                  浓度可能为 0.5 μg/mL 。骶管实质上也属硬膜外范
                                                                                [21]
        PubMed、Embase 等数据库中组合查询 1990 年 1 月－                 围，骶管麻醉多用于儿童，手术部位多为下肢和脐以
        2019年2月发表的相关文献。结果，共检索到相关文献                          下水平。DEX用于骶管麻醉，同样具有协同局麻药的作
        1 012篇，其中有效文献56篇。现就DEX的PN、IV、IN、                    用 。由此可见，PN-DEX对于椎管内麻醉，能缩短局麻
                                                              [22]
        肌内注射和口腔颊黏膜给药等不同给药途径对区域麻                             药的起效时间并延长镇痛持续时间，降低局麻药半数有
        醉的影响进行汇总与分析，以期为 DEX 在区域麻醉中                          效浓度，减少局麻药用量。但笔者认为，这方面研究较
        的临床应用提供参考。                                          少，尤其对于孕产妇等特殊人群的研究较少，仍需进一


        ·2298  ·  China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 16                                中国药房    2019年第30卷第16期
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