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能不全或口服 EV 或 EP 后恶心呕吐而选择了超途径用                       的决策性依据，是化解医疗纠纷的法律基础。我国《执
                                                                     [18]
        药方式，但鉴于上述研究，笔者建议对于口服E2制剂无法                         业医师法》 规定“医师应当使用经国家有关部门批准
        耐受的患者，应换用EG、雌二醇贴片等其他外用制剂。                          使用的药品”，言下之意是超出国家批准的说明书范围
        3.3  不同胚胎移植类型ART患者E2制剂超说明书用药                       是不能使用的，说明书等同于诊疗规范，医务工作人员
        情况分析                                               超说明书用药行为需要承担相应的法律风险，而且国家
            不同的胚胎移植类型 ART 患者均存在 E2制剂超说                     卫生监督管理部门也要求医院对超说明书用药行为进
        明书用药情况，但仍存有争议。对于新鲜胚胎移植者，                           行规范管理、备案和追踪等。因此，为了更好地规避职
        可根据控制性卵巢刺激技术用药方案的差异分为促性                            业风险，临床医师、药师应慎重考虑妊娠期患者超说明
        腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和促性腺激素释放激                        书用药的决策，且应有详实的循证依据。
        素拮抗剂（GnRH-ant）方案 。《黄体支持与孕激素补充共                     3.6 加强E2制剂超说明书用药管理
                              [2]
           [3]
        识》 不推荐在GnRH-a促排卵方案中加入雌激素以增加                            该院自2016年开始，要求临床科室使用E2制剂时应
        患者子宫内膜厚度，除非有明确的指征；《促性腺激素释                          申请备案，经医院药事管理委员会和医学伦理委员会根
        放激素拮抗剂方案在辅助生殖领域中使用的专家共识》                      [16]  据相关临床诊疗指南 审批通过，且获得患者书面知情
                                                                              [2]
        和相关研究 认为，GnRH-ant促排卵方案需要补充雌激                       同意后方能使用，并对超说明书用药的不良反应进行监
                  [17]
        素，这是由于GnRH-ant本身具有一定的黄体溶解作用，                       测和追踪 。
                                                                   [19]
        可 能 会 影 响 患 者 的 黄 体 功 能 及 子 宫 内 膜 厚 度 ，且           4 结语
        GnRH-ant 触发排卵时，内源性黄体生成素（LH）持续时                         综上所述，该院生殖医学中心ART患者E2制剂超说
        间缩短，雌激素水平下降，可能会进一步加重黄体功能                           明书用药情况普遍，且涉及妊娠期用药，虽本研究结果
        不全，从而影响子宫内膜的增厚。这提示新鲜胚胎移植                           并未提示其有致后代出生缺陷的风险，但临床仍需谨慎
        者不同治疗方案是否需要补充E2尚无定论，其合理性有                          使用。此外，鉴于 E2制剂的体内代谢特征，不推荐其超
        待进一步循证评价。而对于冻融胚胎移植者，《临床诊                           途径用药。临床应进一步开展 ART 患者 E2制剂超说明
                                          [2]
        疗指南（辅助生殖技术与精子库分册）》 推荐对于各种                          书用药的多中心、大样本相关数据调查，并系统检索文
        原因导致的无自然排卵患者，用激素替代治疗至妊娠第                           献、筛选证据级别，利用循证评价的方法加强超说明书
        7～8 周开始减量，以模拟正常的黄体功能，通过增加子                         用药的规范化管理。由于本研究是回顾性研究，仅能反
                                          [4]
        宫内膜厚度的方式来改善患者妊娠结局 。但该种用法                           映某时间段某院生殖医学中心 ART 患者 E2制剂超说明
        与E2制剂药品说明书不符，因此临床需要进行更多的合                          书用药情况，故能为该类药物的临床应用情况调查分析
        理性评价。由此可见，不同胚胎移植类型者使用E2制剂                          提供的基线数据比较有限，尚需后续研究进一步完善。
        具有一定的争议       [2-3，16-17] ，且涉及妊娠期超说明书用药，提          参考文献
        示临床需要进一步规范E2制剂的超说明书使用。                             [ 1 ]  罗丽兰.不孕与不育[M].2 版.北京：人民卫生出版社，
        3.4  ART患者使用E2制剂相关的不良反应                                 2009：217-227.
            本研究虽未发现E2制剂相关不良反应报道，但鉴于                        [ 2 ]  中华医学会.临床诊疗指南：辅助生殖技术与精子库分册
        其不良反应多表现为恶心呕吐、胃肠胀气、头疼、皮疹等                               [M].北京：人民卫生出版社，2012：21-70.
        轻微症状，可能被患者忽略而存在漏报情况；同时，本研                          [ 3 ]  孙赟，刘平，叶虹，等.黄体支持与孕激素补充共识[J].中
        究采用电话或门诊随访进行调查，主要针对患者的妊娠                                华生殖与避孕杂志，2015，35（1）：1-8.
        结局和胎儿情况，故可能忽略了其他类型的不良反应。                           [ 4 ]  胡嘉，刘丝荪，张静，等.芬吗通在冻融胚胎移植周期中的
        本研究随访结果显示，使用E2制剂的受试患者的抱婴率                               应用效果[J].中国妇幼保健，2016，31（1）：119-121.
        均超过了 80％，亦未见出生缺陷新生儿，表明其安全性                         [ 5 ]  ISMAIL MADKOUR WA，NOAH B，ABDEL HAMIDAM，
                                                                et al. Luteal phase support with estradiol and progesterone
        尚可，但临床仍应对其后代的生长发育情况及子代迟发
                                                                versus progesterone alone in GnRH antagonist ICSI cy-
        性不良反应进行持续追踪报道。
                                                                cles：a randomized controlled study[J]. Hum Fertil：Camb，
        3.5 ART患者使用E2制剂的风险分析
                                                                2016，19（2）：142-149.
        3.5.1  医疗风险     E2制剂（仅针对雌二醇）的口服和经
                                                           [ 6 ]  广东省药学会.关于印发《药品未注册用法专家共识》的
        皮给药在美国FDA妊娠分级为Ⅹ级，且其药品说明书也
                                                                通知[S].2010-03-18.
        明确标示妊娠期妇女禁用，意味着其存在一定的致畸风                           [ 7 ]  司徒冰，罗慕华，刘见桥，等.辅助生殖患者在黄体支持中
        险。因此，ART患者在孕早期使用E2制剂可能会影响胚                              的超说明书用药调查[J].中国医院药学杂志，2015，35
        胎发育及性腺发育，引起器官发育障碍，存在潜在的母                                （17）：1587-1591.
        婴安全问题。                                             [ 8 ]  赵诗艺，刘英，杨晓葵，等.薄型子宫内膜冻融胚胎移植周
        3.5.2  法律风险     药品说明书是指导用药安全、合理应                        期中应用雌二醇/雌二醇地屈孕酮的疗效观察[J].实用妇
        用药品的技术性资料，是医师为患者选用最佳治疗药物                                产科杂志，2015，31（4）：270-273.


        中国药房    2019年第30卷第2期                                               China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 2  ·267  ·
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