Page 10 - 《中国药房》2026年8期

使用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of 5 共识的推荐意见
Recommendations Assessment，Development and Evalua‐ 5.1 胃肠外DTIs在妊娠期伴血栓患者中使用的有效性
tion，即 GRADE）系统对每个临床问题的证据质量和推 和安全性
荐意见强度进行分级（具体标准见表1） [12―13] 。对于尚无 推荐意见荐意见 11：（：（11））对于妊娠期合并静脉血栓栓塞症对于妊娠期合并静脉血栓栓塞症
推
证据支持的临床问题，本共识将依据专家临床经验，形 （ （venous thromboembolismvenous thromboembolism，，VTEVTE））的患者的患者，，如发生如发生 HITHIT 或或
[14]
因有有HITHIT病史而不适用肝素类制剂病史而不适用肝素类制剂，，建议可选择胃肠外建议可选择胃肠外
成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张 。当证 因
DTIs治疗治疗，，首选阿加曲班首选阿加曲班，，也可考虑比伐芦定也可考虑比伐芦定（（22CC）。（）。（22））
据质量有限时，共识制订工作组将进一步从临床紧迫 DTIs
对于围产期停用阿加曲班于围产期停用阿加曲班、、比伐芦定但可安全进行计划比伐芦定但可安全进行计划
性、药理学合理性、替代方案情况等角度讨论强推荐意 对
分娩的患者娩的患者，，停用时间尚不确定停用时间尚不确定，，建议停用后每建议停用后每22 h h复测复测
见的核心依据，以增强推荐强度与证据等级之间的逻辑 分
活
衔接。 活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间（（activated partial thromboplastin activated partial thromboplastin
time，，APTTAPTT），），待待 APTTAPTT 恢 复 正 常 后 再 进 行 正 常 分恢 复 正 常 后 再 进 行 正 常 分
表1 GRADE证据质量分级标准及推荐强度 time
证据等级 描述 研究类型 娩 娩（（22CC）。）。
高（A） 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也 RCTs、质量升高2级的观察性研究 妊娠期患者使用 DTIs 的证据主要来源于相关病例
不可能改变该估计效应值的可信度 报告，目前尚无高质量临床研究评估其安全性和有效
中（B） 估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值， 质量降低1级的RCTs、升高1级的观察 [15]
但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该 性研究 性。Sagaram等 针对美国15万例妊娠期患者的大型回
估计效应值的可信度 顾性队列研究显示，仅 25 例患者接受 DTIs 治疗急性深
低（C） 估计的效应值的明确程度有限，估计值与真实值可能大不 质量降低2级的RCTs、观察性研究 静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmo‐
相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度
极低（D） 对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完 质量降低3级的RCTs、质量降低1级的 nary embolism，PE）合并 HIT；其中，12 例患者单独接受
全不同，对效应值的任何估计都很不确定 观察性研究、系列病例观察、个案报道 阿加曲班治疗，1例患者接受比伐芦定治疗，治疗期间均
质量升高（降低）X级：指在GRADE系统框架下，根据偏倚风险、结 未发生动脉血栓、截肢或死亡事件，安全性较高。在1项
果不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等降级因素，对起始证据质 针对围产期需要体外膜氧合（extracorporeal membrane
量下调相应等级；或根据较大效应量、剂量-反应关系、偏倚倾向减弱 oxygenation，ECMO）治疗患者的回顾性病例系列研究
真实效应等升级因素，对起始证据质量上调相应等级；X表示上调或下 中，1例患者在HIT伴溶血性贫血的情况下，使用比伐芦
调的级数（一般为1～3级），调整后证据质量最终划分为高（A）、中
[16]
（B）、低（C）或极低（D）。 定后出现卒中后出血转化 。在 3 例围产期使用 DTIs
4.5 推荐意见的形成 的病例报告中，2例计划引产者使用阿加曲班，停用时间
[17]
[18]
本共识推荐意见的形成基于规范流程：在形成推荐 分别为 2 h 、7 h ；另 1 例使用比伐芦定患者于剖宫产
[18]
意见过程中，共识制订工作组综合参考了与各临床问题 术前2.5 h停用 。可见，现有研究关于围产期停用胃肠
相关的国内外循证证据评价结果。对于部分证据有限 外DTIs的具体时间尚无统一意见。
的问题，适当参考既往相关指南或专家共识中的证据， 2013 年及 2015 年发表的 2 篇系统综述分别纳入了
并结合我国临床实践情况，综合考虑我国患者的偏好与 3、12例因使用低分子肝素或普通肝素治疗VTE后发生
价值观，以及干预措施的成本、可及性及潜在获益与风 HIT 并需进行抗栓治疗的妊娠期患者，均有 3 例改用阿
险等因素。在此基础上，经共识制订工作组讨论形成推 加曲班治疗 [19―20] 。2013 年的系统综述中，3 例患者均成
荐意见初稿。随后，采用德尔菲法开展3轮专家咨询：第 功分娩活婴，2例无并发症，但其中1例新生儿发生先天
一轮，邀请共识专家组对推荐意见草案的表述清晰度、 性室间隔缺损和卵圆孔未闭；2015年的系统综述中，3例
临床相关性及推荐方向进行评价并提出修改意见；第二 患者的HIT均得到缓解，但由于许多产科并发症在健康
轮，邀请共识专家组对修订后的相关推荐意见进行投票 妊娠期妇女中也较为常见，故该研究无法确定HIT本身
表决；第三轮，由证据评价组补充提供完整的证据总结 及其余治疗手段对产科并发症的具体影响。在纳入的
和推荐理由说明，并结合国内外循证医学证据，形成针 所有病例报告中，妊娠期使用比伐芦定或阿加曲班进行
对临床问题的总结释义及证据质量分级。经共识专家 肝素替代治疗的患者均顺利生产，除上文提及的先天性
组进一步讨论和修订后，最终确定推荐意见。 异常新生儿外，其余患者及婴儿均无并发症发生 [17―20] 。
所有推荐意见均按照预先设定的推荐强度标准进 需要强调的是，当前妊娠期应用胃肠外DTIs属于超
行分级：“强推荐（1）”表示干预措施的获益明显大于风 说明书用药，可获得的研究证据主要来自病例报告和小
险或风险明显大于获益，通常适用于大多数患者；“弱推 样本回顾性分析，整体证据质量较低，尚缺乏前瞻性
荐（2）”表示干预措施的利弊尚不明确或总体相当，临床 RCTs支持。因此，仅在发生或高度怀疑HIT且缺乏其他
决策时需结合患者具体情况进行判断。最终，7 个临床 安全、可行抗凝替代方案的情形下，在多学科诊疗
问题的推荐意见专家共识率均超过90%（共识率＝同意 （multi-disciplinary team，MDT）框架内综合评估母胎获
推荐的专家人数/专家总人数×100%），以共识率＞80% 益-风险比，并在充分向患者及家属说明证据局限性和
作为达成共识的标准。 潜在风险、取得知情同意后，于严密监测下谨慎使用。

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