Page 95 - 《中国药房》2026年3期
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特点，发病机制涉及肾脏灌注不足、系统性炎症反应失                           AKI 后 48 h 内启动 CRRT；（3）CRRT 的抗凝药物为枸橼
          控、免疫功能紊乱、微循环障碍、氧化应激及肾小管上皮                          酸钠或 NM；（4）急性生理学和慢性健康评估Ⅱ（Acute
                                [3]
          细胞损伤等多种病理过程 。因此，改善肾功能、控制炎                          Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE
          症反应并维持内环境稳定是治疗 SA-AKI 的核心目标。                       Ⅱ）评分≥15 分；（5）序贯器官衰竭评估（Sequential
          对于重症 SA-AKI 患者还需实施连续性肾脏替代治疗                        Organ Failure Assessment，SOFA）评分≥2分；（6）年龄≥
         （continuous renal replacement therapy，CRRT）以维持内     18岁；（7）临床资料完整。
          环境稳定、清除代谢废物和炎症介质、改善液体潴留状                               排除标准：（1）合并慢性肾脏病3期及以上者；（2）存
            [4]
          态 。然而，CRRT 过程高度依赖抗凝治疗，若抗凝不充                        在活动性出血或严重凝血功能障碍者；（3）合并重度肝
          分，易导致滤器凝血或回路阻塞和治疗中断；若抗凝过                           功能不全或恶性肿瘤者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。
          度，则可能会增加出血和电解质紊乱风险，进而影响疗                           1.2 资料来源
                    [5]
          效和安全性 。                                                本研究为单中心回顾性队列研究。收集 2023 年 1
              枸橼酸钠是一种常用的局部抗凝药，通过螯合离子                         月至2025年1月我院重症医学科收治的诊断为SA-AKI
          钙（ionized calcium，iCa）来抑制凝血酶原复合物的形成，               后 48 h 内启动 CRRT 的 153 例患者资料，根据 CRRT 期
          从而在体外循环通路中实现抗凝；其主要在肝脏代谢，                           间所用抗凝药物的不同，将患者分为对照组（n＝75）与
                                    [6]
          对全身凝血功能影响相对较小 。基于这一特性，枸橼                           观察组（n＝78）。本研究方案获得医院伦理委员会批准
          酸钠被广泛用于 CRRT。然而，其在临床应用中仍存在                        （审批编号：2025-237）。
          一定局限性，如可能引起低钙血症、代谢性碱中毒及枸                           1.3 治疗方法
          橼酸蓄积等不良反应，尤其在合并肝功能不全、乳酸水平                              两组患者均在标准抗感染、液体复苏、血流动力学
          升高或钙代谢异常的重症患者中，上述风险更为突出                    [6―7] 。  维持、营养支持及多器官功能维护等综合治疗的基础上
          这些不良反应虽不直接参与SA-AKI的病理过程，但可能                        接受 CRRT，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过，血
          通过影响CRRT连续性、治疗参数稳定性及患者内环境                          液通路经颈内静脉或股静脉双腔导管建立，采用血液滤
          稳态，从而间接影响疗效及预后评估。因此，探索在CRRT                        过基础置换液，设定血流量为120～150 mL/min、滤过速
          过程中兼具安全性与有效性的抗凝方案具有重要意义。                           率为25～35 mL/（kg·h），每次治疗时间≥24 h，具体疗程
              甲磺酸萘莫司他（nafamostat mesylate，NM）是一种             依据病情调整。
          合成的短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，已被批准用于治疗弥                               在对照组患者CRRT启动前，将肝素钠注射液（南京
          散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，    新百药业有限公司，国药准字 H32025851，规格 2 mL∶
                                        [8]
          DIC）、急性胰腺炎治疗及血液净化 。NM 通过抑制凝                        12 500单位）2 mL，溶于0.9%氯化钠注射液[吉林省都邦
          血酶、纤溶酶等丝氨酸蛋白酶发挥抗凝作用，具有抗炎、                          药业股份有限公司，国药准字H20083770，规格100 mL∶
                                                  [9]
          抗氧化及稳定血管内皮功能等多重生物学效应 。尽管                           0.9 g（250 mL 瓶装）]3 000 mL 中，用于预冲血液通路及
          已有研究初步证实了 NM 在 CRRT 过程中的抗凝可行                       管路系统。CRRT 启动后，使用抗凝血用枸橼酸钠溶液
          性 ，但其是否能改善SA-AKI患者在CRRT过程中的临                      （四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20058912，
            [10]
          床结局，尚缺乏系统研究。此外，SA-AKI的发生与发展                        规格200 mL∶8.0 g）进行局部抗凝，并根据血流量（120～
          具有明显的时间依赖性，在疾病早期阶段，虽然患者的                           150 mL/min），将枸橼酸钠溶液的泵速控制在 150～200
          全身炎症反应、内皮功能障碍及氧化应激水平迅速升                            mL/h，以维持目标回路抗凝血用枸橼酸钠浓度约 3.0
          高，但细胞凋亡或坏死通路尚未被激活，肾脏及其他器                           mmol/L。然后通过经血液通路的静脉回输端持续滴注
          官损伤尚具有一定的可逆性，此时启动CRRT，不仅有助                         10%葡萄糖酸钙注射液[山东齐都药业有限公司，国药准
          于维持有效循环血容量与内环境稳态，还可能通过清除                           字 H20234420，规格 10 mL∶1 g（按 C12H22CaO14计）]以补
          炎症介质、减轻氧化应激反应而延缓疾病进程 。在这                           充枸橼酸螯合iCa所致的全身iCa浓度下降，初始滴注速
                                                 [11]
          一阶段，CRRT的连续性与稳定性对疗效尤为关键，抗凝                         率为 10 mL/h；CRRT 启动 30～60 min 后采集患者血样，
          方案的选择可能对临床结局产生重要影响。为此，本研                           检测系统性 iCa 浓度；稳定期每 4 h 复测 1 次，维持系统
          究回顾性分析了早期 CRRT 联合 NM 对 SA-AKI 患者临                  性 iCa 浓度为 0.90～1.10 mmol/L，并根据检测结果动态
          床结局、安全性及炎症反应和氧化应激的影响，旨在为                           调整葡萄糖酸钙滴注速率。其具体调整方案如下：当
          SA-AKI患者抗凝策略的优化提供依据。                               iCa浓度＜0.80 mmol/L时，在当前滴注速率的基础上增
          1 资料与方法                                            加 20% 或增加 2 mL/h；当 iCa 浓度为 0.80～0.89 mmol/L
          1.1 纳入与排除标准                                        时，在原滴注速率的基础上增加 10% 或增加 1 mL/h；当
              纳入标准：（1）符合《第三版脓毒症与感染性休克定                       iCa 浓度为 0.90～1.10 mmol/L 时，维持原滴注速率；当
          义国际共识》 中脓毒症的诊断标准，且同时满足《2012                        iCa 浓度为 1.11～1.30 mmol/L 时，在原滴注速率的基础
                     [12]
                                           [13]
          年 KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》 中 AKI 的诊断                     上减少 10%；当 iCa 浓度＞1.30 mmol/L 时，暂停或减少
          标准；（2）接受 CRRT 时间≥24 h，且在明确诊断为 SA-                  葡萄糖酸钙滴注，并评估枸橼酸蓄积、机体乳酸代谢及


          中国药房  2026年第37卷第3期                                                 China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 3    · 357 ·
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