Page 91 - 《中国药房》2026年1期
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碘酮可使华法林清除率降低 30%～50%，抗凝作用增强                        率和提高用药依从性          [28―29] 。针对本例需长期服用华法
          效应在用药后 2～3 周达到峰值，并可持续至停药后数                         林的高龄患者，临床药师实施系统化用药教育：（1）解释
          月 [18―19] 。基于患者术后 INR 尚不稳定，临床药师建议加                 INR 监测的目的与重要性，告知监测频率（稳定前每周
          强INR的监测频率（每日1次），并调整华法林剂量（预期                        1～2次，稳定后每月1次）及目标范围（1.80～2.50）；（2）

          减少剂量 25%～30%）。当患者相继出现急性肝损伤                         提供饮食指导，保持含维生素 K 食物（如菠菜、花椰菜、
          [ALT 722 U/L（↑），AST 1 564 U/L（↑），INR 2.03]、华法      动物肝脏等）的摄入稳定，强调饮食波动对INR的影响；
          林代谢延缓、INR 急剧升高时，临床药师建议立即暂停                        （3）培训识别出血（牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑）与血栓
                                                            （胸痛、肢体肿痛、呼吸困难）的早期征兆，建立紧急就医
          给药，待肝功能好转后以 1.25 mg、qd 重启华法林，并逐
                                                             意识；（4）在药物相互作用管理方面，强调加用任何新药
          步 调 整 至 2.5  mg、qd 维 持 剂 量 ，最 终 使 INR 稳 定 在
                                                             前应咨询医务人员。
          1.80～2.50。
                                                             4 结语
              患者出现急性肝损伤，临床药师采用 Roussel Uclaf
          因 果 关 系 评 估 法（Roussel  Uclaf  Causality Assessment     本案例体现了临床药师在心脏生物瓣膜置换术后
                         [20]
          Method，RUCAM） 评估胺碘酮、rhIL-11 与肝损伤的关                 复杂药物治疗中的多方面作用，包括从治疗策略的初始
                                                             构建，到治疗过程的动态管控，最终实现以患者为中心
          联性，得分为7分（很可能）。根据《药物性肝损伤基层诊
                                                             的长期管理。这种全程化的药学服务模式，不仅通过具
          疗指南（2019年）》，ALT实测值/ALT正常值上限与ALP实
                                                             体的药学干预措施（如剂量调整、不良反应处理等）直接
          测值/ALP正常值上限的比值为16.22，属于急性肝细胞损
                                                             改善患者预后，更通过系统化的用药教育提升患者的自
             [21]
          伤型 。患者 ALT 和 AST 显著升高，TBiL 36.7 μmol/L，
                                                             我管理能力，从而实现短期治疗效果与长期治疗安全性
          INR 2.03，根据《中国药物性肝损伤诊治指南（2023 年
                                                             的统一，为类似复杂病例的药学实践提供参考。
              [22]
          版）》 判断为重度肝损伤（3 级），符合药物性肝损伤的
                                                                （利益冲突：无）
          诊断。根据药品不良反应关联性评价标准的5项原则进
                                                             参考文献
          行关联性评价——（1）时间关联性：3 月 3 日皮下注射
                                                             [ 1 ]  OTTO C M，NISHIMURA R A，BONOW R O，et al. 2020
          rhIL-11 3 mg、qd，3月5日微量泵入1 200 mg盐酸胺碘酮
                                                                  ACC/AHA guideline for the management of patients with
          注射液后，口服盐酸胺碘酮片 200 mg、qd，3 月 6 日提示
                                                                  valvular heart disease[J]. J Am Coll Cardiol，2021，77（4）：
          急性肝损伤。（2）排除其他病因：根据患者病毒性肝炎血
                                                                  e25-e197.
          清学检查结果可排除病毒性肝炎；术后 5 d 内肝功能均
                                                             [ 2 ]  VAHANIAN A，BEYERSDORF F，PRAZ F，et al. 2021
          未见波动，可以排除手术的影响。（3）排除其他药物：术
                                                                  ESC/EACTS  guidelines  for  the  management  of  valvular
          后给予预防性抗感染药物与肝功能异常不具有时间相                                 heart disease[J]. Eur Heart J，2022，43（7）：561-632.
          关性，华法林一直使用未停用，其余药物均长期使用，既                          [ 3 ]  GRANT M C，CRISAFI C，ALVAREZ A，et al. Periopera‐
          往未出现肝功能异常，故可以排除。（4）去激发：停用胺                              tive  care  in  cardiac  surgery：a  joint  consensus  statement
          碘酮和 rhIL-11 并给予保肝治疗，治疗 10 d 后患者肝功                       by  the  Enhanced  Recovery After  Surgery （ERAS）  Car‐
          能好转。（5）文献支持：现有研究证实，胺碘酮所致肝损                              diac Society，ERAS International Society，and the Society
          伤机制复杂，主要与肝细胞组织学脂肪变性                   [23―24] 、氧化       of Thoracic Surgeons （STS）[J]. Ann Thorac Surg，2024，
                                            [26]
                  [25]
          应激反应 、磷脂沉着和特异性体质反应 等相关；另有                               117（4）：669-689.
          研究提示，rhIL-11可能通过激活相关信号通路参与肝细                       [ 4 ]  PAGANO  D，MILOJEVIC  M，MEESTERS  M  I，et  al.
                    [27]
          胞死亡过程 ，但rhIL-11导致肝损伤的具体机制尚不明                            2017 EACTS/EACTA guidelines on patient blood manage‐
                                                                  ment  for  adult  cardiac  surgery[J].  Eur  J  Cardiothorac
          确，仍需进一步探索。在干预方面，临床药师建议立即
                                                                  Surg，2018，53（1）：79-111.
          停用可疑药物，协助制定保肝方案：一方面促进肝细胞
                                                             [ 5 ]  KEARON  C，AKL  E A，ORNELAS  J，et  al. Antithrom‐
          修复，选择丁二磺酸腺苷蛋氨酸；另一方面，修复受损肝
                                                                  botic therapy for VTE disease：chest guideline and expert
          细胞膜，选择多烯磷脂酰胆碱，并监测肝功能变化趋势
                                                                  panel report[J]. Chest，2016，149（2）：315-352.
         （ALT、AST每日下降率＞15%），有助于确保干预措施的                       [ 6 ] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾
          有效性和安全性。                                                病防治指南[J]. 中华医学杂志，2018，98（36）：2861-2888.
          3.3 用药教育与长期用药管理                                    [ 7 ]  广东省药学会. 围手术期血小板减少症管理医药专家共
              研究表明，系统化的华法林用药教育可使INR达标                             识[J]. 今日药学，2024，34（4）：241-255.
          率提高 25%，降低不良事件发生风险，有效减少再住院                         [ 8 ]  METCALF  R  A，NAHIRNIAK  S，GUYATT  G，et  al.


          中国药房  2026年第37卷第1期                                                  China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 1    · 81 ·
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