Page 90 - 《中国药房》2026年1期
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          143×10  L ，PT 39.9 s（↑），INR 3.63（↑）。临床医师            3.1 初始抗凝方案的制定及个体化策略
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          与临床药师讨论，患者目前心房扑动，伴肝功能不全、心                               人工心脏瓣膜置换术后患者存在较高血栓栓塞风
                                                                [1]
          力衰竭，洋地黄类及β受体阻滞剂类药物抗心律失常效                            险 。生物瓣膜置换术后血栓栓塞风险与植入时间、瓣
          果不佳，可再次追加去乙酰毛花苷注射液（静脉注射）                            膜位置、高龄及是否合并房颤或左心室射血分数低等危

          0.2 mg、st控制心率。临床医师采纳建议。                             险因素相关。术后规范的抗凝治疗可有效预防血栓栓
              3 月 10 日，患者心率波动为 100～135 次/min，辅助               塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时改善患者远期
          检查提示 ALT 352 U/L（↑），AST 180 U/L（↑），PT 30.6          生 存 和 生 活 质 量 。 术 前 药 学 评 估 显 示 ，该 患 者
          s（↑），INR 2.76（↑）。临床药师结合药代动力学参数建                     CHA2DS2-VASc 评分为 3 分，属血栓中危人群。临床药
          议，患者目前肝功能好转，可恢复口服华法林片 1.25                          师根据《美国心脏病学会/美国心脏协会的瓣膜性心脏病
                                                                                 [1]
          mg、qd抗凝。临床医师采纳建议。                                   患者管理指南（2020）》 及《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国
                                                                       [10]
              3 月 11 日，辅助检查提示 ALT 306 U/L（↑），AST              专家共识》 ，建议进行3～6个月抗凝治疗，目标INR范
          135 U/L（↑），PT 23.0 s，INR 2.06，B型钠尿肽前体2 889          围 为 1.80～2.50。 临 床 药 师 充 分 考 虑 了 亚 洲 人 群
          ng/L（↑），地高辛浓度1.32 μg/L。临床药师协助临床医                    CYP2C9和VKORC1基因多态性导致的华法林代谢差异
          师调整华法林片剂量为 1.875 mg、qd，给予注射用重组                      及 出 血 风 险 较 高 的 特 殊 性     [11―12] ，携 带 CYP2C9*3 和

          人脑利钠肽0.5 mg、st微量泵入以改善心功能。                           VKORC1*2 等位基因的亚洲患者的华法林需求剂量较
                                                                                  [13]
              3月12日，辅助检查提示ALT 192 U/L（↑），AST 82               欧洲人群低 30%～50% ，这一遗传药理学特征支持采
          U/L（↑），PT 20.4 s，INR 1.82。                          用更保守的INR目标上限。
              3月13日，辅助检查提示ALT 147 U/L（↑），AST 61                   术后第 3 天（3 月 3 日），患者出现血小板严重减少
                                                                           －1
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          U/L（↑），PT 17.2 s，INR 1.53。临床药师协助临床医师               （PLT 58×10  L ），临床药师立即协助医师排查原因。
                                                              根据肝素诱导的血小板减少评分系统（Heparin-induced
          调整华法林片剂量为 2.5 mg、qd，给予注射用重组人脑
                                                                                             [14]
                                                              Thrombocytopenia 4T’s Score，4T’s） 进行综合判断：
          利钠肽0.5 mg、st微量泵入以改善心功能。
                                                             （1）时序关系分析（术后第3天出现，与肝素使用时间不
              3月14日，辅助检查提示ALT 125 U/L（↑），AST 59
                                                              符）；（2）临床表现评估[无急性肝素诱导的血小板减少
          U/L（↑），PT 16.9 s，INR 1.50。
                                                              症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）典型的血栓
              3 月 15 日，患者心率波动为 120～130 次/min，辅助
                                                              栓塞表现]；（3）实验室检查特点（无进行性下降趋势）；
          检查提示 ALT 104 U/L（↑），AST 52 U/L（↑），PT 18.8
                                                             （4）危险因素评估（体外循环时间长于 2 h）。基于 4T’s
          s，INR 1.67。临床药师建议再次追加去乙酰毛花苷注射
                                                              评分（3 分，低可能性），排除 HIT，临床考虑为体外循环
          液（静脉注射）0.2 mg、st控制心率，临床医师采纳。
                                                                                         [9]
                                                              所致血小板机械性破坏与消耗 。研究显示，术后血小
              3月17日，患者心率波动为70～100次/min，辅助检
                                                              板减少症发生率可达 30%～50%，主要与血液和人工瓣
          查提示 ALT 70 U/L（↑），AST 42 U/L，PT 19.1 s，INR
                                                              膜表面接触导致的血小板活化、黏附与清除有关 ；当
                                                                                                         [15]
          1.70。患者带药出院。临床药师嘱咐患者监测血压、心
                                                              PLT＜50×10  L 时，患者的毛细血管脆性增高，微小创
                                                                           －1
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          率，定期复查心肌标志物、肝功能、电解质、INR；若病情
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                                                                                           [16]
          变化，及时就诊。                                                                                         [17]
                                                                              －1
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                                                              将 PLT＜50×10  L 列为口服抗凝药的绝对禁忌证 。
              3 月 21 日，患者复诊，辅助检查提示 ALT 47 U/L，
                                                              因此，在严密监测出血症状的前提下，临床药师建议继
          AST 42 U/L，INR 1.62。临床药师嘱咐患者继续监测
                                                              续给予患者那曲肝素钙和华法林抗凝治疗，同时给予患
          INR，目标值控制在1.80～2.50。                                者辐照单采血小板以及皮下注射rhIL-11来升高血小板
          3 分析与讨论                                             水平。
              心脏瓣膜置换术后患者的药物治疗需综合考虑多                           3.2 全程化药学监护和抗凝方案调整
          药联用、动态评估及个体化方案调整。本例为74岁高龄                               术后第5天（3月5日），患者出现快室率心房颤动（198
          男性，行双生物瓣膜置换术后出现血小板减少症、急性                            次/min）伴ST-T改变，需加用胺碘酮复律，临床药师提示
          肝损伤及药物相互作用等问题，临床药师通过全程化药                            其与华法林存在潜在的相互作用。胺碘酮作为细胞色
          学监护，在治疗方案选择、治疗监测与长期用药管理中                            素P450（cytochrome，CYP）2C9和CYP3A4的强抑制剂，
          发挥了重要作用。                                            可显著抑制华法林R-和S-异构体的代谢。研究表明，胺


          · 80 ·    China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 1                                中国药房  2026年第37卷第1期
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