Page 88 - 《中国药房》2026年1期
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patient safety and therapeutic efficacy.
          KEYWORDS     bioprosthetic  heart  valve  replacement；  thrombocytopenia；  anticoagulation  therapy；  drug-induced  liver  injury；
          pharmaceutical care


              心脏瓣膜置换术是治疗终末期瓣膜病的有效手段，                         （轻度）；（4）心功能Ⅱ～Ⅲ级。
          可显著改善患者血流动力学及预后。然而，术后并发症                            2 主要治疗过程
         （包括血栓栓塞、感染性心内膜炎、瓣膜结构性退变以及                                2024年2月26日，临床医师在临床药师的协助下对
          瓣周漏等）的防治仍是临床面临的重大挑战。研究表                             患者进行风险效益评估，给予口服富马酸比索洛尔片 5
          明，尽管生物瓣膜较机械瓣膜具有更低的远期血栓风险                            mg、qd，沙库巴曲缬沙坦钠片 25 mg、bid，螺内酯片 20

         （年发生率1.5% vs. 2.7%），但生物瓣膜置换术后的血栓                     mg、qd，呋塞米片20 mg、qd，氯化钾口服溶液10 mL、tid。
          栓塞风险呈时间依赖性变化，术后早期（＜3个月）血栓栓                              2 月 27 日，患者 24 h 尿量 1 500 mL。辅助检查示：
                                                        [1]
          塞事件发生率高达3.8%（95%置信区间为2.9%～4.9%） ，                   丙氨酸氨基转移酶（alanine amino-transferase，ALT）65
          且合并房颤患者的发生风险增加 2.3 倍（95% 置信区间                       U/L[↑（高于正常值上限，下同）]，天冬氨酸氨基转移酶
                    [2―3]
          为 1.7～3.1） 。更复杂的是，体外循环导致的血小板                       （aspartate transferase，AST）55 U/L（↑），碱性磷酸酶（al‐
                                    [4]
          减少症（发生率为18%～26%） 与抗栓治疗形成临床决                         kaline phosphatase，ALP）86 U/L，总胆红素（total biliru‐
          策困境。在此背景下，临床药师主导的药学监护可在药                            bin，TBiL）14.8  μmol/L，直 接 胆 红 素（direct  bilirubin，
          物选择、剂量优化及不良反应监测等方面发挥不可替代                            DBiL）2.5  μmol/L，间 接 胆 红 素 12.3  μmol/L，肌 酐 71
          的作用。本文报道了临床药师参与1例心脏二尖瓣+主                            μmol/L，促甲状腺激素 6.07 mU/L（↑）；血常规、凝血常
          动脉瓣生物瓣膜置换术后血小板减少症合并快室率心                             规、心肌标志物均无异常。胸部 CT 提示双肺散在炎症
          房颤动、急性肝损伤患者的治疗过程，协助制定个性化                            伴轻度间质性改变。患者心脏增大，以左心室为著，心
          抗凝方案、评估药物不良反应以及优化用药方案，旨在                            包少量积液，升主动脉增粗，主动脉壁、主动脉瓣区、二
          为临床治疗此类患者提供参考。                                      尖瓣区钙化。
          1 病例资料                                                  2月28日，患者24 h尿量780 mL。临床医师予左西
              患者，男性，74 岁，身高 157 cm，体重 62 kg，于 2024            孟旦注射液12.5 mg+5%葡萄糖注射液45 mL以4.2 mL/h
          年2月26日因“心累、气紧2个月”入四川大学华西天府                          微量泵入以改善患者心肌收缩力。临床药师建议监测
          医院心脏内科治疗。患者诉2个月之前无明显诱因出现                            患者的血压、心率、血钾浓度。医师接受建议。
          心累、气紧，不伴有胸闷、胸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳                             2月29日，患者24 h尿量1 100 mL。术前临床药师
          嗽、咳痰、咯血，无夜间不能平卧入睡，无双下肢水肿。                           参照美国胸科医师学会发布的《第 10 版抗栓治疗指
          患者无家族史、肝脏病史，有吸烟史（已戒烟）、饮酒史                           南》 及《中国血栓性疾病防治指南》 ，综合评估患者血
                                                                 [5]
                                                                                             [6]
         （偶有饮酒，1～2次/月），无食物和药物过敏史。                             栓与出血风险：非瓣膜病性心房颤动患者发生脑卒中的
              入院体格检查示：体温36.2 ℃，心率86次/min，呼吸                   危 险（CHA2DS2-VASc）评 分 为 3 分 ，房 颤 出 血（HAS-
          18 次/min，血 压 134/77  mmHg（1  mmHg＝0.133  kPa）。      BLED）评分为2分。根据评分结果发现，该患者的脑卒
          患者心尖搏动未见异常，位于左侧第5肋间锁骨中线内                            中风险高、出血风险低，具备明确的抗凝治疗指征，临床
          0.5 cm，无异常隆起及凹陷；心界扩大；心律齐，二尖瓣、                       建议术后适时启动抗凝。
          主动脉瓣区可闻及心脏杂音。                                           3 月 1 日，患者在全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣
              院外辅助检查：2024 年 2 月 13 日，超声心动图提示                  膜置换+主动脉瓣生物瓣膜置换+心脏表面临时起搏导
          心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄（中度）反流（中度），主动脉瓣                          线安置术。临床药师建议，术前及术后给予静脉滴注头
          狭窄（轻度）反流（轻度），左心增大。心电图示窦性心动                          孢唑林钠 1 g、st 预防感染，疗程控制在 48 h 内。临床医
          过速，左心房大，ST-T 改变，完全性左束支传导阻滞。2                        师采纳建议，患者手术顺利返回病房。
          月15日，胸部CT提示双肺散在小结节，炎性可能；心脏                              3 月 2 日，患者 24 h 液体入量 2 260 mL，出量 2 500
          增大，主动脉瓣及二尖瓣区、主动脉及左冠状动脉壁钙                            mL。临床医师在临床药师的协助下评估患者的血栓与
          化；其余正常。                                             出血风险：CHA2DS2-VASc评分为3分，HAS-BLED评分
              患者的入院诊断如下：（1）心脏瓣膜病；（2）二尖瓣                       为3分；临床药师建议给予皮下注射那曲肝素钙注射液
          狭窄（中度）反流（中度）；（3）主动脉瓣狭窄（轻度）反流                        5 700 AxaIU、q12 h+口服华法林片2.5 mg、qn抗凝，国际


          · 78 ·    China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 1                                中国药房  2026年第37卷第1期
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