Page 89 - 《中国药房》2026年1期
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标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在       心室射血分数 40%，二尖瓣及主动脉瓣区有人工生物瓣
          1.80～2.50。 医 师 采 纳 建 议 。 辅 助 检 查 提 示 患 者           膜，瓣架稳定，瓣周未见异常回声附着，心包腔未见积
          INR 1.16。                                          液，下腔静脉内径约 22 mm，左心室收缩功能降低。临
              3 月 3 日，患者 24 h 液体入量 1 880 mL，出量 2 500         床药师建议给予盐酸胺碘酮注射液1 200 mg微量泵入，
          mL。辅助检查提示 ALT 33 U/L，AST 108 U/L（↑），               再口服盐酸胺碘酮片 200 mg、qd，静脉注射地高辛注射
          ALP 65 U/L，TBiL 32.8 μmol/L（↑），DBiL 8.6 μmol/L     液 0.25 mg、qd 抗心律失常；口服富马酸比索洛尔片 5
         （↑），肌酐 74 μmol/L；红细胞（red blood cell，RBC）计数          mg、qd+达格列净片 10 mg、qd+沙库巴曲缬沙坦钠片 25
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          3.42×10  L [↓（低于正常值下限，下同）]，血红蛋白                    mg、bid 改善预后；口服盐酸曲马多缓释片 0.1 g、bid 镇
         （hemoglobin，HGB）105 g/L（↓），血小板计数（platelet           痛；口服盐酸氨溴索片 30 mg、tid，雾化吸入乙酰半胱氨
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          count，PLT）58×10 L （↓），白细胞（white blood cell，        酸溶液 0.3 g、bid 对症治疗；停用那曲肝素钙注射液，继
          WBC）计数 11.59×10  L （↑）；凝血酶原时间（pro‐                 续口服华法林片抗凝，警惕胺碘酮与华法林的相互作
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          thrombin time，PT）13.8 s（↑），INR 1.22。针对患者血小         用，严密监测INR。医师接受建议。
          板下降、是否可继续抗凝治疗，临床药师建议继续使用                               3 月 6 日，辅助检查提示 ALT 722 U/L（↑），AST
          那曲肝素钙和华法林抗凝，监测患者的出血症状以及血                           1 564 U/L（↑），ALP 107 U/L，TBiL 36.7 μmol/L（↑），
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          小板、HGB、凝血指标等，并对患者进行华法林的用药宣                         DBiL 12.7 μmol/L（↑），RBC 计数 3.38×10  L （↓），
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          教。同时，临床医师和临床药师讨论，可排除低分子肝                           HGB 103 g/L（↓），PLT 77×10  L （↓），WBC 计数
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          素引起血小板减少症的可能，考虑体外循环导致的血小                           7.36×10  L ，PT 22.7 s，INR 2.03。以上提示患者出现
          板破坏可能性较大。根据《围手术期血小板减少症管理                           急性肝损伤。临床药师考虑可能由胺碘酮和rhIL-11引
                       [7]
          医药专家共识》 ，临床药师建议皮下注射重组人白细胞                          起，建议停用盐酸胺碘酮注射液（片）和 rhIL-11（临床医
          介素11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11）注射   师接受建议），并协助制定保肝方案为静脉注射丁二磺
          液3 mg、qd，临床医师采纳建议。患者自诉腹胀，临床医                       酸腺苷蛋氨酸注射液1 g、qd+多烯磷脂酰胆碱注射液10
          师给予莫沙必利片5 mg、tid，乳果糖口服溶液15 mL、tid                  mL、qd，调整盐酸胺碘酮片和地高辛注射液为口服地高
          对症治疗，纠正电解质紊乱。                                      辛片0.125 mg、qd抗心律失常。
              3 月 4 日，患者 24 h 液体入量 1 740 mL，出量 2 620             3月7日，患者心率波动为110～140次/min，辅助检
          mL。辅助检查提示 ALT 27 U/L，AST 69 U/L（↑），ALP             查提示 ALT 1 018 U/L（↑），AST 1 603 U/L（↑），ALP
          78 U/L，γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transferase，        150 U/L（↑），TBiL 27.3 μmol/L（↑），DBiL 8.6 μmol/L
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          GGT） 26 U/L，TBiL 21.8 μmol/L，DBiL 5.5 μmol/L（↑），  （↑），RBC 计数 3.56×10  L （↓），HGB 109 g/L（↓），
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          肌酐 72 μmol/L；RBC计数3.24×10  L （↓），HGB 100           PLT 96×10  L （↓），WBC 计数 9.10×10  L ，PT 27.2
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          g/L（↓），PLT 50×10  L （↓），WBC计数8.91×10  L ，          s，INR 2.45；12导同步心电图提示心房扑动，完全性左束
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          PT 15.5 s，INR 1.37。临床药师协助临床医师评估出血                  支传导阻滞，ST-T 改变。临床医师与临床药师讨论后，
          风险，根据《2025美国血库协会与国际输血医学指南：血                        将华法林片的用量减至 1.875 mg、qd，继续监测 INR，并
                   [8]
          小板输注》 及《中国成人血小板减少症诊疗专家共                            将富马酸比索洛尔片剂量调整为5 mg、bid。
             [9]
          识》 ，建议预防性输注血小板，以降低术区出血风险，临                             3月8日，患者心率波动为100～160次/min，主诉心
          床医师采纳意见，辐照单采血小板1个治疗单位。                             慌不适。辅助检查提示ALT 603 U/L（↑），AST 448 U/L
              3 月 5 日，患者 24 h 液体入量 1 000 mL，出量 1 300        （↑），ALP 145 U/L（↑），TBiL 20.7 μmol/L，DBiL 6.6
          mL。患者自诉咳嗽，咳白色黏液样痰，仍有腹胀。查体                          μmol/L（↑），PT 42.8 s（↑），INR 3.91（↑）；12 导同步心
          示膈肌抬高明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；                          电图提示心房扑动。临床医师与临床药师讨论，目前
          心律不齐，未闻及杂音。心电监护示心率 75 次/min，呼                      INR较高，胺碘酮的合用以及肝功能异常可能影响华法
          吸 18 次/min，血压 156/75 mmHg。辅助检查提示 ALT               林的代谢，暂时停用华法林抗凝，继续保肝治疗，密切监
          25  U/L，AST  51  U/L，ALP  87  U/L，TBiL  30.6  μmol/L  测INR，并静脉注射去乙酰毛花苷注射液0.2 mg、st控制
         （↑），DBiL 8.9 μmol/L（↑），RBC 计数 3.06×10  L       －1   心率。
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         （↓），HGB 98 g/L（↓），PLT 74×10  L ，WBC 计数                  3月9日，患者心率波动为100～150次/min，辅助检
                 9
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          7.27×10  L ，PT 18.0 s，INR 1.60。心电图提示快室率            查提示 ALT 457 U/L（↑），AST 250 U/L（↑），ALP 134
          心房颤动（198 次/min），ST-T 改变。超声心动图提示左                   U/L（↑），TBiL 16.2 μmol/L，DBiL 4.3 μmol/L（↑），PLT
          中国药房  2026年第37卷第1期                                                  China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 1    · 79 ·
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