Page 111 - 《中国药房》2025年20期

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过胃肠外 属性的药物时，即判定为 PN；随后，系统对该医嘱进行
（静脉）途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支 模块规则审查，审查内容包括营养物质、药物配伍、PN
持疗法，其合理使用对患者的临床治疗具有积极的作 浓度和渗透压。其具体规则为——①营养物质：主要审
用。但由于PN制剂为静脉制剂，具有组成复杂、稳定性 核不同患者群体的营养物质需求量，如设置早产儿、儿
欠佳等特点，故其在使用过程中存在较高的安全风险， 童、成人患者的糖、氨基酸、脂肪等能量需求。②药物配
可能造成PN相关的用药不合理和安全性问题 [1―3] 。 伍：鉴于非营养类药物制剂以及各种电解质溶液与 PN
[7]
2018年7月，国家卫生健康委办公厅等多部门联合 配伍使用会造成 PN 不稳定，甚至药物失效 ，故通过设
发布的《医疗机构处方审核规范》明确指出，药师是处方 置药物组成白名单以限定可与 PN 配伍使用的药物种
审核工作的第一责任人，应当对处方各项内容进行逐一 类。③PN浓度和渗透压：主要审核PN中不同药物的用
审核；所有处方经审核通过后方可进入划价收费和调配 量占比和浓度，如设置 ω-3 鱼油脂肪乳在脂肪总量中的
[4]
环节 。在该规范的指导下，我院于2019年11月上线了 占比应≤20%、谷氨酰胺在氨基酸总量中的占比应≤
合理用药监测系统（prescription automatic screening sys‐ 30%、一价阳离子浓度应≤150 mmol/L、二价阳离子浓度
tem，PASS）前置审核系统，并通过在实践中不断优化，使 应≤10 mmol/L、氨基酸浓度应≥1.94%、葡萄糖浓度为
我院的医嘱合理率明显提高 [5―6] 。然而，我院PASS前置 3.3%～23%、脂肪乳浓度应≥2%、糖和胰岛素配比应≤
审核系统并未配置PN用药审核规则，使得PN用药的不 3∶1（质量比）等 [8―10] ，以确保PN制剂的稳定性。
合理问题难以被及时检测。为此，本研究基于该 PASS 自定义审核规则主要用于审核 PN 适应证、药物配
前置审核系统构建了PN精细化用药规则并评价了其干 伍、其他用药条件，以及无法通过PN系统模块预设规则
预效果，旨在为临床PN的合理使用提供参考。 完成审核的情况。自定义审核规则通过医院信息系统，
1 资料与方法 搭建数据信息交互与采集平台，实现患者检验结果等相

1.1 PN精细化用药标准及其规则的建立 关数据的共享，及时获取患者最新疾病状态，进而根据
1.1.1 PN规则设置和处方合理性判断标准 自定义审核规则，完成 PN 医嘱的合理性审核。其具体
PN规则设置和处方合理性判断的标准参考药品说 规则为——①超适应证审核：结合患者的最新肌酐清除
明书及《成人补充性肠外营养中国专家共识（2017）》《成 率设置肾病适用型复方氨基酸的使用条件，结合患者的
人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023 版）》《中 最新生化检验结果设置肝病适用型复方氨基酸的使用
国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识（2020）》《复 条件，以及设置复方氨基酸的使用条件（当同时使用平
方氨基酸注射液临床应用专家共识（2019）》《肠外营养 衡型、肾病适用型、肝病适用型复方氨基酸中的任意2种
临床药学共识（第二版）》《规范肠外营养液配制》《肠外 不同类型复方氨基酸时，系统将提示“不合理”） [11―12] 。
肠内营养临床药学实践共识（2022 年版）》《中国慢性肾 ②药物配伍审核：对有特殊配伍要求的药物增设药物配
脏病营养治疗临床实践指南（2021 版）》《中国重症患者 伍规则，如脂溶性维生素注射液必须与脂肪乳注射液、
肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》“ESPGHAN/ 丙氨酰谷氨酰胺必须与复方氨基酸注射液、ω-3 鱼油脂
ESPEN/ESPR Guidelines on Pediatric Parenteral Nutri‐ 肪乳必须与脂肪乳注射液配伍使用等。③其他用药条
tion：Energy”“Guidelines for Parenteral Nutrition in Pre‐ 件审核：结合患者检验结果限制部分药物的使用条件，
term Infants：the American Society for Parenteral and En‐ 如患者甘油三酯＞11.4 mmol/L 时使用脂肪乳注射液，
teral Nutrition”“Neonatal Parenteral Nutrition”“ASPEN 患者血磷高于正常值时使用含磷制剂，以及严重肾功能
Clinical Guidelines：Parenteral Nutrition Ordering，Order 不全（结合其最新肌酐清除率检验值判断）患者使用脂
Review，Compounding，Labeling，and Dispensing”等相关 肪乳、谷氨酰胺、平衡型复方氨基酸，系统均提示“不
[13]
指南和专家共识。 合理” 。
1.1.2 PN精细化用药规则构建及医嘱审核流程梳理 （2）PN 医嘱审核流程梳理。医生开具 PN 医嘱后，
（1）PN精细化用药规则构建。基于PASS前置审核 首先经过 PASS 前置审核系统进行规则审核，当审核结
系统，结合医院信息系统、临床数据中心管理系统、电子 果为“合理”时，临床正常执行该医嘱；当审核结果为“不
病历系统、医嘱点评系统等，构建 PN 精细化用药规则。 合理”时，医生会收到不合理问题详情警示。对于“不合
PN精细化用药规则包括系统模块规则和自定义审核规 理”医嘱，医生可选择主动修改或提交药师审核；药师则
则。系统模块规则主要用于组套内药物的整体审核，即 可根据其不合理问题类型给予“必须修改”、“双签通过”
当系统识别到同一组套的医嘱中含有糖、氨基酸、脂肪 或“通过”的审核处置，其中“必须修改”要求医生修改不

中国药房 2025年第36卷第20期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 20 · 2589 ·