Page 106 - 《中国药房》2025年20期

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表1 3例患者临床信息及治疗方案 进行危险分层至关重要 。国际 APS 评分（Global Anti-
对比维度 病例1 病例2 病例3 phospholipid Syndrome Score，GAPSS）可用于评估患者
血栓类型与部位 静脉血栓：双下肢DVT 动脉血栓：急性脑梗死 静脉血栓：左下肢DVT伴髂 血栓形成和（或）病理妊娠的发生风险，计算指标包括
静脉闭塞
aPL谱 IgG型aCL＞110 GPLU/mL IgG型aCL＞110 GPLU/mL IgG型aCL＞110 GPLU/mL aCL、aβ2-GPⅠ、LA、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体以及
IgG型aβ 2-GPⅠ＞200 AU/mL IgG型aβ 2-GPⅠ＞200 AU/mL IgG型aβ 2-GPⅠ＞200 AU/mL 传统心血管血栓危险因素（高脂血症和高血压），而改良
LA阴性 LA阳性 LA阴性 GAPSS 评分（the Adjusted Global Antiphospholipid Syn‐
初始治疗方案 抗凝：依诺肝素钠4 000 AⅩaIU， 抗凝：阿替普酶 70 mg 溶 抗凝：肝素钠6 250单位，qd+
q8 h→阿加曲班 20 mg，qd→ 栓→阿司匹林100 mg，qd 尿激酶10万单位→阿加曲班 drome Score，aGAPSS）不包括抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶
利伐沙班20 mg，qd 20 mg，qd→华法林 原抗体这一指标 。现有研究认为，当 aGAPSS≥5 分
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手术：滤器置入术+置管溶栓 手术：滤器置入术+机械清除 时，患者存在高血栓事件发生风险；当 aGAPSS≥13 分
术+球囊扩张成形术 术+置管溶栓术+支架置入术
复发情况 出血事件：脑出血（重大复发） 血栓复发：脑梗死 血栓复发：右下肢DVT（间隔 时，患者具有很高的临床复发风险 [9―10] 。本文中，病例1、
2个月） 2、3均检出aPL阳性，其aGAPSS分别为9、13、9分，提示
治疗难点 抗凝与出血风险矛盾突出 抗栓强度不足 标准抗凝治疗仍复发血栓 其均存在高血栓事件发生风险。
调整后治疗方案 抗凝暂停→华法林 抗凝：华法林 抗凝：华法林（总体达标率
67.44%）→依诺肝素钠 对于无症状aPL阳性者的血栓预防（即一级预防），
调节免疫：甲泼尼龙+羟氯喹 调节免疫：甲泼尼龙+羟 调节免疫：甲泼尼龙+吗替麦 需通过药物干预、生活方式调整及定期监测进行综合管
氯喹 考酚酯+羟氯喹
临床结局 门诊定期随访，未再有血栓、出 门诊定期随访，未再有血栓 门诊定期随访，未再有血栓 理，其中生活方式调整具体措施包括——（1）避免心血
血事件 复发 复发 管危险因素：戒烟、改善高血压/高血脂/糖尿病，保持体
2 病例及治疗对策分析 重在正常范围（BMI 18.5～24.9 kg/m）内；（2）避免静脉
2
2.1 APS病因分析及防治措施 血栓栓塞危险因素：长途旅行时穿弹力袜并定时活动下
本文 3 例 APS 患者均表现为年轻（年龄＜50 岁）起 肢、适度运动（如快走、游泳），并避免久坐或长期卧床。
病，以静脉血栓（下肢静脉血栓）和动脉血栓（脑梗死）为 欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheuma‐
主要临床特征，其血栓形成机制符合“Virchow 三要素” tism，EULAR）建议，对无症状aPL阳性、高风险aPL谱患
理论，即血流瘀滞（如静脉曲张术后制动）、血管内皮损 者（包含合并 SLE）或仅具产科 APS 病史的非孕妇实施
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伤（aPL 介导）、血液高凝状态（遗传性或获得性） 。结 低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）一级预防。同时，羟氯
合病例特点，笔者对其病因进行分层分析——（1）遗传 喹是一种潜在的血栓预防药物，对SLE伴aPL阳性患者
性因素：凝血因子异常、抗凝蛋白缺陷、纤溶功能障碍以 具有一定的血栓预防作用，但其对非SLE、无症状aPL阳
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及其他先天性代谢缺陷引起的遗传性高凝状态都可能 性者的预防作用尚需进一步证实 。参照 Depietri 等 [12]
引发血栓；对于反复发生血栓的遗传性易栓症高风险人 的经验，在手术、妊娠或制动等高危情况下，可以考虑使
群，应同时检测因子Ⅴ莱登突变、凝血酶原 G20210A 突 用低分子肝素进行短暂的血栓预防。
变和蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶水平。病例 1、3 无明确获 2.2 APS初始抗栓治疗失败的原因分析
得性危险因素，需重点排除遗传性易栓症的可能；病例2 针对患者的静脉或动脉血栓形成，临床抗栓治疗方
虽检出凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性降低，但无出血倾向，提示可 案有所不同。病例1、3发生静脉血栓栓塞事件，其抗栓
能由aPL干扰检测所致，而非真正的血友病。（2）获得性 方案应以血栓性 APS 二级预防方案为主，即首选华法
因素：①可干预因素，包括吸烟、饮食与肥胖、久坐不动、 林，通常需终身治疗；病例2发生动脉血栓栓塞事件，其
手术和创伤、女性特发因素（包括处于妊娠和产褥期、使 抗栓方案应避免单一抗血小板药物治疗，倾向于华法林
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用口服避孕药）等。例如，病例 2 的长期吸烟史（20 年） 联合抗血小板药物 。
是动脉血栓的独立危险因素。②疾病相关因素，包括自 病例1首次发生静脉血栓，经治疗后出院，出院后转
身免疫性疾病（SLE、APS等）、急性肺部感染及其他感染 为利伐沙班抗凝，后又发生脑出血。有研究者通过荟萃
性疾病。上述疾病均可能诱发全身炎症反应，从而刺激 分 析 对 比 了 维 生 素 K 拮 抗 剂（vitamin K antagonist，
血栓形成；此外，颈动脉或椎动脉夹层、血管病及血管炎 VKA；如华法林）与直接口服抗凝药（direct oral anti-
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相关性疾病也需纳入考虑 。例如，病例 3 合并 SLE 继 coagulants，DOACs；如利伐沙班、阿哌沙班）用于APS患
发 APS，其抗核抗体谱呈阳性，抗双链 DNA 抗体为 138 者的抗凝效果，结果显示，在血栓性 APS 患者中，与
IU/mL，提示其存在活动性免疫炎症，可能进一步增加血 VKA 相比，DOACs 使用者动脉血栓事件的发生风险增
栓形成的风险；病例2的发泡试验结果为阴性，可排除常 加，而两者静脉血栓栓塞症、大出血的发生风险无明显
见的隐源性卒中病因（如卵圆孔未闭）。（3）APS 特异性 差异；亚组结果表明，与 VKA 相比，DOACs 使用者发生
风险评估：APS 是年轻患者发生血栓的重要原因，尤其 后续动脉血栓事件（特别是卒中）的风险增加，且与患者
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是反复发生的动静脉血栓，故对疑似或确诊的APS患者 血栓性 APS 类型、性别和既往动脉血栓病史无关 。

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