Page 107 - 《中国药房》2025年20期
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TRAPS试验评估了利伐沙班与华法林在高危APS（LA、                       对难治性 APS 的处理建议，临床应采取阶梯式治疗策
          aCL、aβ2-GPⅠ三重阳性）患者中的疗效和安全性，结果                      略：第一步，优化华法林治疗，将 INR 目标上调至 3.0～
          显示，与华法林组相比，利伐沙班组患者因出现了更多                           4.0，或联合低剂量阿司匹林。第二步，转换为治疗剂量
          的血栓栓塞、出血事件而提前终止治疗，提示利伐沙班治                          的低分子肝素，如依诺肝素（1 mg/kg，q12 h）。该患者为
          疗无益且会增加患者的血栓/出血风险；该试验结束后为                          DVT 复发，术后予依诺肝素钠 4 000 AⅩaIU，q12 h 抗
                                           [15]
          期2年的随访也进一步证实了上述结论 。基于现有证                           凝，笔者认为其抗凝强度不足，应将剂量增加至 5 100
          据可知，在APS抗栓治疗中，DOACs尚无法完全取代华                        AⅩaIU，q12 h。第三步，对于低分子肝素无效或合并
                                                                                             [5]
          法林。                                                HIT者，宜换用磺达肝癸钠（7.5 mg/d） 。磺达肝癸钠具
              病例 2 以急性脑梗死为首发表现，自首次脑梗死至                       有独特的药理学优势，可选择性抑制凝血因子Ⅹa，不与
          复发期间仅接受低剂量阿司匹林单药抗血小板，并辅以                           血小板因子Ⅳ结合，HIT 风险极低；该药半衰期长达
          阿托伐他汀稳定斑块。现有证据表明，aPL 介导的血小                         17～21 h，可实现每天给药 1 次；抗凝效果可预测，无需
          板活化是动脉血栓形成的关键机制，而单一抗血小板药                           常规监测。该患者出现HIT可疑表现时，笔者建议可将
                                   [16]
          物在 APS 治疗中的效果有限 。对于动脉血栓性 APS                       磺达肝癸钠作为优选替代方案。
          患者，VKA联合抗血小板药物可能更具临床价值，联合                          2.3 血栓性APS的多靶点抗凝治疗策略
          治疗可通过多靶点干预（抑制凝血因子+活化血小板）协                              血栓性APS的治疗需采取多靶点综合干预策略，即
          同降低血栓复发风险。一项纳入139例动脉血栓性APS                         应在抗栓治疗基础上联合调节免疫及抗炎治疗。根据
          患者的国际多中心研究结果显示，接受低剂量阿司匹林                           第 16 届 aPL 国际共识会议建议，羟氯喹和/或他汀类药
                                                                                             [19]
         （75～100 mg/d）联合VKA（INR目标值为2.0～3.0）治疗                物可作为难治性APS的辅助治疗方案 。本文的3例患
          的患者，其血栓年复发率（6.9%）低于VKA组（23.7%）或                    者均采用了羟氯喹作为基础免疫调节药物。2017 年欧
          抗血小板单药治疗组（37.2%），联合治疗可使患者复发                        洲药品管理局已批准将羟氯喹作为孤儿药，用于在充分
                      [17]
          风险降低 70% 。另一项包含 719 例患者的网状 Meta                    抗栓治疗下仍有顽固性或复发性血栓形成的APS患者。
          分析进一步证实，与单用抗血小板药物相比，抗血小板                           2019 年一项纳入 50 例原发性 APS 患者的前瞻性、临床
          药物联合华法林治疗可显著减少患者血栓复发（相对危                           随机试验结果显示，与单独的标准抗栓方案（VKA、
          险度为 0.41，95% 置信区间为 0.20～0.85），且双联抗血                DOACs或低分子肝素）相比，羟氯喹联合标准抗栓治疗
          小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）也有降低患者         可明显降低患者的血栓事件发生率；但经多因素校正
                                                                                                          [20]
          血栓复发风险的趋势（相对危险度为 0.29，95% 置信区                      后，上述差异并无统计学意义（可能受限于样本量） 。
          间为0.08～1.07），但该研究并未直接比较单纯抗凝方案                      更早的一项前瞻性非随机对照研究结果显示，接受羟氯
                                           [18]
          与抗血小板+抗凝联合方案的疗效差异 。基于最新证                           喹（400 mg/d）联合VKA治疗的患者在随访期内无血栓复
                                                                                                         [21]
          据，《2024 英国血液病学学会指南：APS 的调查和管理》                     发，而单用VKA组有6例血栓复发（每组20例患者） 。
          明确提出：（1）所有APS合并卒中的患者应使用VKA抗                            在APS患者的诊疗过程中，血小板减少是一种复杂
          凝；（2）合并血管危险因素但无高出血风险者，应联合                          且需要谨慎评估的临床症状。对于病例1、3在治疗过程
          VKA+抗血小板药物；（3）存在VKA禁忌证时，应避免单                       中出现的血小板减少，临床需结合相关指南、研究证据
          纯使用抗血小板药物，可考虑使用 DAPT 方案（证据等                        及患者个体特征，从以下方面进行综合评估和管理：首
               [13]
          级 2C） 。结合上述证据，本文病例 1、2 的诊治过程提                      要任务是排除HIT，同时需考虑APS本身致血小板减少
          示，对于年轻（＜50 岁）的不明原因血栓患者，需常规筛                        的可能性。根据 2023 年美国风湿病学会联合 EULAR
          查 aPL 以排除 APS；对于动脉血栓患者，应避免单一抗                      共同发表的最新分类标准，血小板减少已被列为APS患
          血小板药物治疗，并尽早启动规范抗凝治疗。                               者的重要非标准表现 ，这进一步强调了临床关注 APS
                                                                                [22]
              病例3符合难治性APS的诊断标准，即在接受标准                        患者血小板减少的必要性。从免疫学机制来看，IgG 型
          抗栓治疗（华法林，INR 目标值为 2.0～3.0）期间仍出现                    aβ2-GPⅠ抗体的存在与患者较低的平均血小板计数和
          血栓复发。对于此类初始抗栓治疗失败患者，需考虑以                           较高的血小板减少发生率有关 。此外，目前关于 APS
                                                                                        [23]
          下关键因素——（1）检测干扰因素：LA可能导致INR假                        患者HIT发生率的报道有限，一项小型单中心回顾性研
          性降低，临床应采用 LA 不敏感的凝血活酶试剂进行检                         究显示，在 23 例 APS 或 SLE 携带 aPL 的患者中，暂未发
                                                                                   [24]
          测。（2）治疗管理因素：临床需评估药物相互作用（如与                         现肝素导致的血小板减少 。本文中，病例1、3均为IgG
          抗菌药物联用）、维生素 K 摄入波动及患者依从性等因                         型 aβ2-GPⅠ抗体阳性，其 4T’ s 评分分别为 4、5 分，HIT
          素的影响。（3）疾病活动因素：临床需评估患者是否存在                         临床可能性为中度；但需要明确的是，4T’ s评分仅为初
          未控制的血管危险因素（如高血压、高脂血症）或合并其                          步筛查工具，临床需联合HIT抗体检测和血小板功能评
          他促血栓疾病（如恶性肿瘤）。根据 2019 EULAR 指南                     价才能明确 HIT 诊断。因此，笔者认为病例 1、3 的血小


          中国药房  2025年第36卷第20期                                              China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 20    · 2585 ·
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