Page 109 - 《中国药房》2025年18期
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肢红斑伴瘙痒由皮肤科会诊后，考虑为过敏性皮炎，临                           红斑出现小水疱。实验室指标示肌酐为 119.0 μmol/L、
          时予以葡萄糖酸钙+甲泼尼龙琥珀酸钠抗过敏、糠酸莫                           eGFR 为 34.39 mL/min。临床药师建议继续抗过敏及对
          米松乳膏外敷，同时完善患者自身抗体谱及过敏原筛                            症治疗，患者肾功能逐渐恢复，建议将抗凝药物由肝素
          查。医师再次询问患者既往史，患者家属诉无其他特殊                           更换为利伐沙班片15 mg，qd。医师采纳临床药师建议。

          接触史，饮食清淡，1年前曾于诊所输注头孢唑肟及左氧                              5月13日（入院第7天），临床药师查房发现，患者皮
          氟沙星时出现过下肢皮疹和水疱，经治疗后好转。遂请                           肤瘙痒症状明显缓解，未见新发红斑，原有小片红斑消退，
          上级医师查房，发现患者仍有咳嗽、咳痰，CRP升高且有                         大部分红斑皮肤出现褶皱并伴有脱落。实验室指标示
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          过敏史；上级医师指示针对肺部感染，加用美罗培南抗                           WBC 为 9.3×10  L 、NEUT 为 74.0%、EO 为 1.1×10  L 、
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          感染、多索茶碱平喘、溴己新祛痰。                                   PLT为159×10  L 、Hb为111 g/L、尿素为10.66 mmol/L、
              5 月 9 日（入院第 3 天），患者全身皮肤瘙痒；双下肢                  肌酐为 104.0 μmol/L、eGFR 为 39 mL/min、D-D 为 2.28
          红斑较前增大、增多，形状不一，呈片状或圆形，中心位                          mg/L、CRP＜3 mg/L、pro-BNP 为 854 ng/L。临床药师与
          置颜色较深，边缘颜色较淡，伴有不同程度透明水疱及                           医师讨论后认为，患者皮肤瘙痒及红斑较前缓解，药品
          疼痛不适；双侧颈部及锁骨处出现大片红斑，阴茎头及                           不良反应得到有效控制，深静脉血栓明确，肺栓塞可能
          阴囊部位出现小片红斑伴皮肤少量破溃。复查实验室                            性大，伴急性心功能不全和肾功能不全；经积极抗凝等
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          指标示 WBC 为 7.85×10  L 、NEUT 为 87.10%、EO 为           治疗，患者的D-D、肌酐、pro-BNP较前明显下降，表明当
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          0.04×10  L 、PLT为134×10  L 、Hb为117 g/L、尿素为          前治疗方案有效。
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          17.66 mmol/L、肌酐为172.0 μmol/L、eGFR为23 mL/min、           5 月 17 日（入院第 11 天），患者皮损脱落处可见结
          INR 为 1.15、APTT 为 62.1 s、D-D 为 16.67 mg/L、FDP 为    痂，未诉明显咳嗽、咳痰、喘累。临床药师建议停用美罗
          26.2 μg/mL、ATⅢ为75.3%、CRP为6.24 mg/L、降钙素原            培南及地塞米松等药物，继续利伐沙班抗凝、奥洛他定
          为 0.15 ng/mL、pro-BNP 为 1 050 ng/L；自身抗体谱及过          抗过敏治疗。医师采纳临床药师建议。
          敏原筛查均为阴性。医师考虑可能为肝素或华法林引                                5 月 20 日（入院第 14 天），患者双下肢、颈部、阴茎
          起的不良反应，并请临床药师会诊。临床药师采用                             头、阴囊处皮肤可见浅褐色痂壳，部分区域可见新生淡
          Naranjo’s 评估量表和国家药品不良反应监测中心的不                      粉色皮肤，破损面积较大者可见色素沉着，无其他不适。
          良反应因果关系判断标准进行分析，考虑患者出现的皮                           临床予以带药出院。临床药师嘱患者出院后继续口服
          肤红斑、水疱为华法林引起的 TEN，并结合 TEN 评分                       利伐沙班片 15 mg，qd 抗凝治疗，并对患者进行用药教
         （score of toxic epidermal necrolysis，SCORTEN）3 分，建  育；后期电话随访，患者未再出现红斑、水疱等不良反
          议停用华法林，使用地塞米松抗过敏治疗，同时请烧伤                           应。抗凝治疗3个月后，患者停用利伐沙班片。
          整形外科协助诊疗。鉴于患者的APTT为62.1 s，抗凝强                          出院诊断：（1）急性呼吸衰竭；（2）左侧下肢深静脉
          度已达标，临床药师建议继续使用肝素抗凝，同时监测                           血栓形成；（3）肺栓塞可能；（4）肺炎；（5）高血压病 3 级
          肾功能变化，当eGFR＞15 mL/min时直接更换为利伐沙                    （极高危）；（6）急性心功能不全；（7）急性肾功能不全。
          班片15 mg，qd抗凝治疗。医师采纳临床药师建议。                         3 讨论
              5月10日（入院第4天），临床药师查房发现，患者仍                      3.1 华法林与TEN的关联性评价
          全身皮肤瘙痒，双下肢及颈部红斑加重，阴茎头、阴囊部                              患者入我院前曾在外院使用克林霉素、甲泼尼龙琥
          位红斑未见明显增加；双下肢最大圆形红斑直径约 10                          珀酸钠等药物，未出现瘙痒及红斑等症状。入院当天，
          cm，颜色加深，出现褶皱、松弛，并形成不同程度的水疱，                        患者在使用肝素及华法林抗凝后出现瘙痒，予以抗过敏
          触之有波动感，个别水疱已破裂，创面红肿，尼氏征阳                           处理后瘙痒症状反而加重并伴有下肢红斑。患者经皮

          性。烧伤整形外科医师会诊后考虑为TEN，建议予以局                          肤科会诊考虑为过敏性皮炎，遂加强抗过敏治疗，并完
          部穿刺水疱，苯扎氯铵溶液消毒，卤米松乳膏+夫西地酸                          善自身抗体谱及过敏原筛查以排除其他过敏因素。然
          乳膏外涂暴露治疗，地塞米松磷酸钠注射液（10 mg，                         而，患者的皮肤红斑、水疱症状持续加重，临床考虑可能
          qd）+奥洛他定（5 mg，bid）抗过敏治疗。医师采纳烧伤                     为肝素或华法林的不良反应，因此请临床药师会诊。临
          整形外科医师建议。                                          床药师查阅用药助手软件发现，肝素最常见的不良反应
              5月11日（入院第5天），临床药师查房发现，患者咳                      为出血，其次为寒战、发热、荨麻疹等过敏反应；若皮下
          嗽、咳痰、喘累及皮肤瘙痒缓解，全身红斑未见增加，个别                         注射，还可能出现局部刺激、红斑、疼痛、血肿、溃疡等症


          中国药房  2025年第36卷第18期                                              China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 18    · 2319 ·
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