Page 108 - 《中国药房》2025年18期
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重并发症，早期进行抗凝可防治血栓蔓延，降低肺栓塞                            filtration rate，eGFR）为24 mL/min；活化部分凝血活酶时
          发生风险和患者死亡率。常用的抗凝药物包括普通肝                             间（activated partial thromboplastin time，APTT）为30.2 s；
          素、低分子肝素、直接口服抗凝药物、香豆素类抗凝药物                           D-二聚体（D-dimer，D-D）为 9.01 mg/L，B 型钠尿肽前体
         （如华法林） 。急性肾功能不全是指由多种原因引起的                           （pro-B-type natriuretic peptide，pro-BNP）为 6 280 ng/L；
                    [1]
          肾功能急剧下降导致的临床综合征，对于合并有严重肾                            呼吸道病毒、支原体 DNA 等检测均为阴性；肌钙蛋白
          功能不全的深静脉血栓患者，可优先选择华法林或肝素                            Ⅰ、降钙素原均正常。
          抗凝  [2―3] 。                                             辅助检查：患者心电图示窦性心律、电轴右偏、R波
              华法林可通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、                         递增不良；双下肢深静脉彩超示左侧腘静脉、左侧胫后
          Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，发挥抗凝作用。华法林治疗窗窄、个                           静脉血栓；心脏超声未见明显异常。
                                                     [4]
          体差异大、影响因素多，因此需要严格监控和管理 。该                               入院诊断：（1）急性呼吸衰竭；（2）左侧下肢深静脉
          药常见的不良反应包括过敏、皮疹及出血。中毒性表皮                            血栓形成；（3）肺栓塞可能；（4）肺炎；（5）高血压病 3 级
          坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）是华法林          （极高危）；（6）心功能不全；（7）肾功能不全。
          较为罕见的一种严重的皮肤黏膜反应，以水疱及泛发性                            2 主要治疗经过
          表皮松解为特征，可累及多系统，严重时会引发败血症、                               5 月 7 日（入院第 1 天），医师评估患者病情，考虑肺
                                              [5]
          多器官衰竭等并发症，具有较高的死亡率 。临床药师                            栓塞可能性大，在家属拒绝行胸部 CT 肺动脉造影的情
          通过参与TEN的临床治疗，可以帮助临床筛查引起TEN                          况下，予以吸氧、心电监护；因患者肾功能不全，当日下
          的药物，为临床提供合理的治疗建议，保障治疗的有效                            午给予肝素注射液静脉抗凝[静脉注射 2 000 U 负荷剂
          性和安全性。本研究报道了临床药师参与1例深静脉血                            量，以 18 U/（kg·h）持续泵入，结合患者体重，计算肝素

          栓合并急性肾功能不全患者使用华法林抗凝后发生                              的维持剂量约为1 000 U/h，每4～6 h复查APTT以调整
          TEN的药学监护过程，旨在为该类患者的药学监护提供                           肝素剂量，使APTT延长至正常对照值的1.5～2.5倍，即
          参考。                                                 36～90 s]，同时口服华法林片2.5 mg，qd，待国际标准化
          1 病例资料                                              比值（international normalized ratio，INR）稳定在2.0～3.0
              患者男性，86 岁，身高 168 cm，体重 62 kg，因“受凉               并持续48 h后停用肝素。鉴于患者降钙素原正常、WBC
          后咳嗽、咳痰、喘累5 d”于2024年5月7日入重庆大学附                       升高，医师考虑为患者院外使用激素的应激反应，喘累
          属涪陵医院（以下简称“我院”）呼吸科治疗。入院前 1                          不适可能与心功能不全有关，未予抗感染治疗。当日傍
          d，该患者就诊于当地医院，胸部CT示双肺炎症，予以克                          晚，患者双下肢出现瘙痒不适，医师给予氯雷他定片 10
          林霉素抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、多索茶碱平喘、                           mg，qd对症处理。夜间复查凝血图示INR为1.07、APTT
          氨溴索祛痰、呋塞米利尿等对症治疗，但症状缓解不                             为34.2 s、D-D为19.21 mg/L、纤维蛋白降解产物（fibrino‐
          明显。                                                 gen degradation products，FDP）为 54.1 μg/mL、抗凝血酶
              既往史：患者高血压病史十余年，口服苯磺酸氨氯                          Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）为 77.8%。APTT 未达标，医
          地平片（5 mg，qd）+缬沙坦片（80 mg，qd）+富马酸比索洛                  师调整肝素的维持剂量为2 000 U/h。
          尔片（2.5 mg，qd），血压控制良好；已戒烟，不饮酒；否认                         5月8日（入院第2天），患者双下肢出现数个较大红
          食物、药物过敏史。                                           色片状斑块伴瘙痒。实验室指标示 WBC 为 11.23×
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              入院查体：患者体温、呼吸、心率、血压均正常；神                         10  L 、NEUT 为 83.0%、嗜酸性粒细胞绝对值（eosino‐
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          志清楚、精神状态较差；双肺呼吸音粗糙，左侧肺下叶                            phil，EO）为0.07×10  L 、PLT为123×10  L 、Hb为121
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          可闻及湿啰音；双下肢无水肿。氧分压为 75.00 mmHg                       g/L、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为17.8 mg/L、超
         （1 mmHg＝0.133 kPa），氧合指数为 227，二氧化碳分压                  敏 CRP 为 18 mg/L、尿素为 19.23 mmol/L、肌酐为 191.0
          为 29.00  mmHg，乳 酸 为 2.90  mmol/L、葡 萄 糖 为 8.20       μmol/L、eGFR为21 mL/min、INR为1.64、APTT＞170 s、
          mmol/L；白细胞计数（white blood cell count，WBC）为           D-D 为 19.46 mg/L、FDP 为 49.7 μg/mL、ATⅢ为 77.6%，
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                    －1
          12.5×10  L 、中性粒细胞比值（neutrophil percentage，          肝功能、电解质未见异常。由于患者的APTT＞170 s，超
          NEUT）为 93.6%、血小板计数（platelets，PLT）为 131×             过目标范围（36～90 s），提示抗凝强度过高，医师暂停使
          10  L 、血红蛋白（hemoglobin，Hb）为 124 g/L；肌酐为             用肝素，但继续监测APTT，待APTT降到＜90 s时，再使
            9
              －1
          169.9 μmol/L、估算肾小球滤过率（estimated glomerular          用肝素抗凝，并将剂量调整为1 500 U/h。患者出现的下

          · 2318 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 18                            中国药房  2025年第36卷第18期
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