Page 106 - 《中国药房》2025年17期
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4.1.5 药物相互作用适宜性                                     4.1.7 其他适宜性
              药物相互作用是临床用药过程中，非常容易被忽视                              基于 DPI 抗栓治疗方案使用小剂量利伐沙班的适
          的问题，对于合并多种疾病、使用多种药物的特殊患者，                           应证为存在缺血事件高风险的 ASCVD 患者，不建议肌
          需要特别注意。利伐沙班主要经过CYP3A4、CYP2J2和                       酐清除率＜15 mL/min的患者使用利伐沙班。一项队列
          非 CYP 依赖机制进行代谢，同时其也是 P-gp 和乳腺癌                      研究显示，对于慢性肾脏病（chronic kidney diseases，
          抗药性蛋白的底物；CYP3A4 和 P-gp 强效抑制剂（如酮                     CKD）4 期或 5 期患者，与使用阿哌沙班相比，使用利伐
                                                                                     [26]
                                                                                                 [27]
          康唑、伊曲康唑等）可使利伐沙班血药浓度升高，增加潜                           沙班具有更高的出血风险 。Cheung 等 检索了 CKD
          在风险；CYP3A4强效诱导剂（如利福平）会使利伐沙班                         或血液透析患者使用直接口服抗凝药物有效性和安全
          的平均曲线下面积及药效减小或降低。因此，不建议利                            性的文献，并进行荟萃分析，发现目前没有足够的证据
          伐沙班与 CYP3A4 强效诱导剂或 P-gp 强效抑制剂联合                     表明利伐沙班在该类患者中具有良好的安全性。本研
          使用。                                                 究中有5例尿毒症或肌酐清除率＜15 mL/min的患者使
              中度 CYP3A4 抑制剂氟康唑与利伐沙班之间的相                       用小剂量利伐沙班；有12例患者因其他疾病使用小剂量
          互作用对于大多数患者而言可能无临床相关性，但对于                            利伐沙班。
                                                    [21]
          高风险患者可能具有潜在的临床显著性。Holt等 研究                          4.2 拟开展的干预措施
          了房颤患者联合使用直接口服抗凝药物和氟康唑的出                                 鉴于本院存在少数不合理使用小剂量利伐沙班治
          血风险，结果显示，阿哌沙班联合氟康唑显著增加了患                            疗ASCVD的情况，拟采取以下干预措施，进一步提升该
          者的出血风险，而利伐沙班和达比加群与氟康唑联用不                            药的合理使用水平：（1）根据制定的DUE标准，不定期对
          会显著增加出血风险。但临床使用时，仍需谨慎评估。                            小剂量利伐沙班进行专项处方点评，并将不合理使用情
              由于数据的有限性，利伐沙班药品说明书和相关指                          况及时反馈给临床医生，减少不合理用药的发生；（2）临
            [22]
          南 均建议避免将利伐沙班与决奈达隆同时使用，但未                            床药师在相关科室开展小剂量利伐沙班合理使用培训，
                                                [23]
          对同时使用胺碘酮进行严格要求。Wang 等 进行的一                          提高临床医生的合理用药意识；（3）将缺血风险、出血风
          项前瞻性研究显示，利伐沙班联合胺碘酮会增加房颤患                            险评估表嵌入医院管理信息系统，以便临床医生对患者
          者的出血风险。Ding等 的一项前瞻性研究结果显示，                          血栓和出血风险进行评估，在严格把握适应证的同时降
                               [24]
          利伐沙班联合胺碘酮治疗时，胺碘酮可引起利伐沙班药                            低出血风险；（4）对住院审方规则进行优化，设置自定义
          代动力学的改变，增加出血事件风险，两药联用是非瓣                            规则，对同时使用低分子肝素和小剂量利伐沙班的医嘱
          膜性房颤患者发生出血的独立危险因素。本研究中，有                            进行提示。
          2例患者因合并心房颤动同时使用胺碘酮；1例患者在出                           4.3 本研究的局限性
          血高风险的情况下联用氟康唑；2例患者联用利福平。                                本研究存在一定的局限性：（1）本研究为单中心的
              利伐沙班药品说明书提示其与SSRI类药物联用可                         回顾性分析，合理性评价病历均为本院的住院患者病
                                           [25]
          能会增加出血风险。Bruni-Montero等 研究表明，利伐                     历，且样本量不大；（2）DUE标准制定的参与者多为院内
          沙班与帕罗西汀联用的出血风险大小与利伐沙班的使                             专家，咨询专家的覆盖面和广泛性不足，且是首次以该
          用剂量相关，在未同时使用CYP3A4酶抑制剂的试验组                          标准为依据进行合理性评价，后期需不断运用、反馈、讨
          中，利伐沙班20 mg/d治疗方案的出血风险较15 mg/d的                     论，以进一步验证、完善该标准；（3）病历点评是临床药
          方案显著增加。目前尚无小剂量利伐沙班与SSRI类药                           师单独完成的，且为事后点评，不能对患者使用过程中
          物联用的研究，本研究中有1例患者同时使用利伐沙班                            的病情变化进行全方位的评估，可能会造成评价结果存
          和帕罗西汀，在院期间，并未发生出血事件。因此，临床                           在偏差；（4）缺乏DUE标准实施前后用药合理性的数据
          医生在开具相关处方时，应评估药物相互作用，降低患                            对比，笔者拟将 DUE 标准推广至不同医疗机构进行试
          者潜在出血风险，特别是对肝肾功能受损的患者。                              用，并对实施前后的用药合理性进行对比。
          4.1.6 用药前监测适宜性                                          综上所述，本研究基于DPI抗栓治疗方案建立了小
             《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024 版）》                  [10]  剂量利伐沙班用于ASCVD的DUE标准，其评价结果直
          推荐患者使用 DPI 抗栓治疗方案之前，评估出血风险，                         观、可靠，可量化。本院小剂量利伐沙班在ASCVD患者
          对于高出血风险或危及生命出血风险的患者，不建议使                            中的使用较为合理，但仍需进一步加强管理，如优化审
          用DPI抗栓治疗方案；并且该共识推荐高出血风险评估                           方规则，对同时使用低分子肝素和小剂量利伐沙班的医
          需结合患者的年龄、血红蛋白、血小板、肝肾功能等展                            嘱进行提示；临床药师到临床科室进行合理用药宣讲；
          开。本研究中的 DUE 标准设立了用药前监测——包括                          及时将处方点评的不合理情况反馈给临床医生等。
          血常规、肝肾功能等指标检测，用于用药前出血风险的                            参考文献
          评估。本研究在病历合理性点评过程中发现，有10例患                           [ 1 ]  CARLIN S，DE VRIES T A C，BUDAJ A，et al. Dual path‐
          者用药前未检测相关指标，以致患者出血风险未能得到                                 way inhibition for atherosclerotic cardiovascular disease：
          有效评估。                                                    recent advances[J]. Kardiol Pol，2022，80（12）：1200-1210.


          · 2180 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 17                            中国药房  2025年第36卷第17期
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