Page 104 - 《中国药房》2025年17期

n 2 34.72%），其他科室患者42例（占15.85%）。
]
-
-
D ＝ ∑ [ w (Z - Z ) ⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅ 公式（6）
j
ij
ij
i
j = 1 3.2 小剂量利伐沙班用于ASCVD的DUE标准
-
-
+
C ＝D /( D + D ) ，0≤C ≤1 ⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅ 公式（7） 在制定DUE标准的过程中，两轮德尔菲专家咨询问
i
i
i
i
i
+
-
式中，Z 、Z 分别表示评价对象 i 在第 j 个评价指标 卷的回收率均为 100%。根据 Likert 5 级评分法进行评
ij
ij
上的最大值与最小值，Zij表示评价对象i在第j个评价指 价，每个条目的重要性评分均值都大于3.5分，Cr为0.84
+
-
+
－
标上的取值，D 、D 分别表示评价对象i与Z 、Z 的距离。 （＞0.7），提示该标准细则可靠。本研究所建立的 DUE
i
i
3 结果 标准包括3个一级指标和11个二级指标，详见表1。
3.1 患者基本情况 3.3 各二级指标的用药合理性评价
265 例使用小剂量利伐沙班的患者中，男性 173 例 根据既定的DUE标准对病历合理性进行评价，各二
（占65.28%），女性92例（占34.72%）；年龄33～97岁，平 级指标的总分为 2 150～2 650 分，不合理的主要类型为
均（69.75±10.55）岁；心血管内科及心血管重症监护病 联合用药不适宜（18.87%）、用法用量不适宜（10.94%）
房患者 131 例（占 49.43%），血管外科患者 92 例（占 等，具体见表2。
表1 小剂量利伐沙班用于ASCVD的DUE标准
一级指标 二级指标 评价依据 合理性判断标准
用药指征 适应证 （1）适应证：小剂量利伐沙班（2.5 mg，bid）与阿司匹林联合给药，用于存在缺血事件高风险的慢性CAD或PAD患者。（2）超说明书用药[在无其他抗凝适应 合理：符合（1）（2）中任意1项或2项；不合理：不
证（如心房颤动）情况下]：①单血管疾病——对于合并中、高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的NSTE-ACS患者，可考虑在DAPT基础上加用小剂 符合（1）（2）中任意1项
[9]
量利伐沙班（2.5 mg，bid） ；对于症状型LEAD患者、无症状颈动脉疾病患者，如为高缺血风险且非高出血风险者（可参照《泛血管疾病抗栓治疗中国专家
共识（2024版）》进行评估），应考虑首选DPI抗栓治疗方案（利伐沙班2.5 mg，bid联合阿司匹林75～100 mg/d） ；对于行血运重建（手术或血管内介入）的
[10]
LEAD患者、接受腹股沟下动脉内膜剥脱术或自体静脉或人工血管旁路手术的下肢动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑采用DPI抗栓治疗方
[14]
案 [10―11，14―15] ，而在特殊情况下（临床医生判定为高血栓风险患者），可在DPI抗栓治疗方案的基础上加用氯吡格雷 ；对于接受PCI的高缺血风险CCS患
[16]
者，在无高出血风险的情况下，可在DAPT治疗6个月后调整为DPI抗栓治疗方案 。②多血管疾病——对于CCS（包括既往有心肌梗死史的CCS患者）
[10]
合并LEAD、颈动脉疾病、缺血性卒中或TIA的患者，如无高出血风险，应考虑采用DPI抗栓治疗方案 ；对于LEAD合并颈动脉疾病、缺血性卒中或TIA
的患者，如无高出血风险，应考虑采用DPI抗栓治疗方案 ；对于合并3种血管床疾病（CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA）患者，如无高出血
[10]
风险，应考虑采用DPI抗栓治疗方案 [10]
禁忌证 （1）对利伐沙班或其片剂中任何辅料过敏的患者禁用。（2）有临床明显活动性出血的患者禁用。（3）具有大出血显著风险的病灶或病情，如目前或近期患有 若存在禁忌证，合理：符合（1）（2）（3）（4）中任意
胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受过脑部、脊椎或眼科手术，近期发生过颅内出血，以及已知或疑似有食管 1项或多项；不合理：不符合（1）（2）（3）（4）中任
静脉曲张、动静脉畸形、血管动脉瘤、重大脊椎内或脑内血管畸形的患者禁用。（4）除转换抗凝治疗或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝 意1项
素外，禁用任何其他抗凝药物进行伴随治疗，如低分子肝素（包括依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（包括磺达肝癸钠等）、口服抗凝药物（包括华法林、阿
哌沙班、达比加群等）
特殊人群 （1）禁用于妊娠期及哺乳期妇女。（2）18岁以下的儿童不推荐使用。（3）老年患者多数情况下无需调整剂量。（4）重度肾功能损害（肌酐清除率为15～29 若为特殊人群，合理：符合（1）（2）（3）（4）（5）中
[10]
[10]
mL/min）患者慎用 ；不建议肌酐清除率＜15 mL/min的患者使用 ；轻度（肌酐清除率为50～80 mL/min）或中度肾功能损害（肌酐清除率为30～ 任意1项或多项；不合理：不符合（1）（2）（3）（4）
49 mL/min）的患者，无需调整剂量。（5）伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child-Pugh B和C级的肝硬化患者禁用 （5）中任意1项
用药过程 用药前监测 使用利伐沙班前监测肝肾功能、血常规、凝血指标（包括凝血酶原时间等） 合理：符合；不合理：不符合
用法用量 （1）每次2.5 mg，每日2次，同时联用1种或2种抗血小板药。（2）经口或胃管使用 合理：同时符合（1）（2）；不合理：不符合（1）（2）
中任意1项
[10]
联合用药 联合使用抗血小板药物需具有循证医学证据，对于CAD患者，如果阿司匹林不耐受，可选用吲哚布芬或氯吡格雷 ；对于PAD患者，如果阿司匹林、氯吡 合理：符合；不合理：不符合
格雷均不耐受，可选用双嘧达莫 [14]
药物相互作用 （1）避免同时使用CYP3A4酶强效诱导剂（如利福平），但是在对患者血栓形成的体征和症状进行密切观察的情况下可同时使用。（2）避免同时使用SSRI 如存在药物相互作用，合理：符合（1）（2）中任意
或SNRI类药物、决奈达隆 、胺碘酮 、CYP3A4酶和P-gp强效抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑和HIV蛋白酶抑制剂等） 1项或2项；不合理：不符合（1）（2）中任意1项
[17]
[18]
药物转换 （1）从利伐沙班转化为VKA：对于从利伐沙班转换为VKA的患者，应联用VKA和利伐沙班，直至INR＞2.0。（2）从非口服抗凝药物转换为利伐沙班：对正 若存在药物转换，合理：符合（1）（2）（3）中任意1
在接受非口服抗凝药物治疗的患者，非持续给药的（如皮下注射低分子肝素），应在下一次预定给药时停用非口服抗凝药物，并于预定给药0～2 h前开始 项或多项；不合理：不符合（1）（2）（3）中任意1项
服用利伐沙班；持续给药的（如普通肝素静脉给药），应在停药时开始服用利伐沙班。（3）从利伐沙班转换为非口服抗凝药物：停用利伐沙班，并在利伐沙班
下一次预定给药时给予首剂非口服抗凝药物
用药后监测 （1）使用3 d至少要监测1次。（2）监测指标包括肝肾功能、血常规、凝血指标（包括凝血酶原时间等） 若用药时间超过3 d，合理：同时符合（1）（2）；不
合理：不符合（1）（2）中任意1项
用药结果 疗效评估 （1）病情稳定的患者，用药3 d至少要评估1次；病情危急的患者，需每天进行评估。（2）CAD患者：胸痛、胸闷等症状缓解；PAD患者：下肢肿胀、疼痛等症 合理：同时符合（1）（2）；不合理：不符合（1）（2）
状缓解，相关动脉搏动可扪及 中任意1项
ADR处理 （1）未发生ADR。（2）发生ADR（包括出血、胃肠道不适、瘙痒、头痛、肝炎、黄疸、血小板减少、粒细胞缺乏症等）时，及时进行处理 合理：符合（1）（2）中任意1项或多项；不合理：不
符合（1）（2）中任意1项
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome）；DAPT：双联抗血小板治疗（dual anti‐
platelet therapy）；LEAD：下肢动脉粥样硬化性疾病（lower extremity arterial disease）；PCI：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interven‐
tion）；CCS：慢性冠脉综合征（chronic coronary syndromes）；TIA：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack）；CYP3A4：细胞色素P450 3A4（cyto‐
chrome P450 3A4）；SSRI：5-羟色胺选择性再摄取抑制剂（serotonin-selective reuptake inhibitor）；SNRI：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
（serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor）；P-gp：P-糖蛋白（P-glycoprotein）；HIV：人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus）；VKA：维生素
K拮抗剂（vitamin K antagonist）；INR：国际标准化比值（international normalized ratio）；ADR：药品不良反应（adverse drug reaction）。
· 2178 · China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 17 中国药房 2025年第36卷第17期