Page 105 - 《中国药房》2025年17期

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表2 各二级指标的用药合理性评价结果 剂量利伐沙班 。本研究在评价过程中发现，2例稳定型
合理性评价结果[例（%）] 冠心病患者在DAPT的基础上加用小剂量利伐沙班，联
评价指标 病历评分总和/分
合理 不合理 合用药不适宜。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30
适应证 253（95.47） 12（4.53） 2 530 mL/min）患者抗血小板药物的选择，相关文献 [19―20] 均建
禁忌证 265（100） 0（0） 2 650
特殊人群 260（98.11） 5（1.89） 2 600 议优先使用氯吡格雷，尤其是高出血风险人群。本研究
用药前监测 255（96.23） 10（3.77） 2 550 中有 1 例严重肾功能不全（肌酐清除率为 16.4 mL/min）
用法用量 236（89.06） 29（10.94） 2 360 患者，其DPI抗栓治疗方案中联用的抗血小板药物是阿
联合用药 215（81.13） 50（18.87） 2 150 司匹林，而非氯吡格雷。另有25例患者存在其他联合用
药物相互作用 259（97.74） 6（2.26） 2 590
药物转换 247（93.21） 18（6.79） 2 470 药不适宜的情况，如联用抗血小板药物的剂量不适宜等。
用药后监测 245（92.45） 20（7.55） 2 450 4.1.2 用法用量适宜性
疗效评估 265（100） 0（0） 2 650 药品说明书及相关指南共识 [10―11，14―16] 均推荐，对有
ADR处理 265（100） 0（0） 2 650
使用小剂量利伐沙班（2.5 mg，bid）适应证的患者，均需
3.4 各二级指标的权重系数 联用抗血小板药物。抗凝药物利伐沙班之所以可用于
DUE 标准中的 11 个二级指标均满足一致性检验， 治疗动脉血栓，是因为 ASCVD 患者发生动脉粥样硬化
其中禁忌证（0.117 9）和适应证（0.112 1）的权重系数较 斑块破裂时，血小板活化聚集激活了凝血系统，在启动
高，具体见图1。 动脉血栓形成的同时，局部释放大量的凝血酶，增加了
适应证 纤维蛋白的形成和聚集，进而引发动脉栓塞事件。基于
0.072 1 禁忌证
0.068 2 0.112 1 COMPASS 临床研究的结果，建议具有适应证的患者使
特殊人群
0.117 9
0.070 3 用药前监测 用 DPI 抗栓治疗方案，以确保治疗的有效性和安全性。
用法用量
联合用药 本研究中有12例患者单用小剂量利伐沙班，未联用抗血
0.080 6
药物相互作用
0.104 3 小板药物；有6例患者小剂量利伐沙班的使用频次为每
药物转换
0.093 6 用药后监测 天1次；有7例患者单用小剂量利伐沙班，且给药频次为
0.086 7 疗效评估
0.100 9 0.093 3 ADR处理 每天 1 次；其他用法用量不适宜的患者有 4 例。未联用
图1 各二级评价指标的权重系数饼图 抗血小板药物及利伐沙班给药频次减少的患者，血栓风
险可能会增加。
3.5 各二级指标与Z 的接近程度
+
4.1.3 用药后监测适宜性
病历用药合理性评价结果显示，Ci 的最大值为
利伐沙班有稳定、可预测的药代动力学及药效学特
1.000，最小值为 0.578。265 份病历中，合理病历有 192
征，且与食物和药物相互作用较少，因此无需对其进行
份（占72.45%），基本合理病历有69份（占26.04%），不合
常规监测，但对发生血栓、出血和肝肾功能不全等的患
理病历有4份（占1.51%）。 者，利伐沙班的用药后监测具有临床意义。住院患者存
4 讨论 在病情复杂、合并多种疾病、使用多种药物、可能因病情
4.1 药物适宜性评价 变化需要进行有创操作或急诊手术等情况，为保证患者
根据研究结果，本院小剂量利伐沙班在 ASCVD 患 用药安全性，建议用药后3 d至少监测1次，监测指标包
者中的使用总体较为合理（合理病历的占比为72.45%）。 括肝肾功能、血常规及凝血指标。本研究中有13例患者
由表2可知，不合理用药类型包括联合用药不适宜、用法 未进行用药后监测，6例患者未监测凝血指标，1例患者
用量不适宜、用药后监测不适宜、药物转换不适宜等。 未监测凝血、肝功能指标。对于伴凝血异常的肝病患
4.1.1 联合用药适宜性 者，包括达到Child-Pugh B和C级的患者，需禁用利伐沙
对于低出血风险、高血栓风险的ASCVD患者，相关 班；此外，利伐沙班可以浓度依赖的方式延长凝血酶原
指南共识 [9―11，14―16] 均推荐使用 DPI 抗栓治疗方案。DPI 时间。因此，建议临床对使用小剂量利伐沙班的患者进
抗栓治疗方案一般为小剂量利伐沙班（2.5 mg，bid）联合 行用药后监测，并根据相关监测指标动态评估患者的出
阿司匹林（75～100 mg，qd），对于阿司匹林不耐受的 血风险，保证患者用药安全。
CAD患者，可选用氯吡格雷、吲哚布芬 ；对阿司匹林和 4.1.4 药物转换适宜性
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氯吡格雷均不耐受的 PAD 患者，可选用双嘧达莫 ，不 利伐沙班具有快速起效和快速清除的特性，通常情
建议同时使用其他抗凝药物（包括口服和胃肠外抗凝药 况下无需进行桥接治疗。本研究中有 18 例患者存在药
物）。本研究中，联合使用抗凝药物阿加曲班、达肝素钠 物转换不适宜，包括由低分子肝素转换为利伐沙班时，
的患者分别有 1、3 例；1 例联合使用强效 P2Y12 受体拮 重叠或立即使用利伐沙班等。低分子肝素一般为皮下
抗剂替格瑞洛；17例患者同时使用包含2种抗凝药物的 注射，起效时间为2～4 h，与利伐沙班同步起效，同时使
三联抗栓治疗方案。 用或立即使用利伐沙班会增加患者出血风险。因此，在
对于合并中、高血栓风险且无重大或危及生命出血 将低分子肝素转换为利伐沙班时，无需重叠或立即使用
风险的NSTE-ACS患者，可考虑在DAPT基础上加用小 利伐沙班。

中国药房 2025年第36卷第17期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 17 · 2179 ·