Page 138 - 《中国药房》2025年16期
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足细胞骨架
                                体液免疫                             蛋白降解
                                                  分泌IL-4/IL-6


                                      产生抗PLA2R抗体  补体激活→膜攻击复合物    细胞膜穿孔
                         +
                      CD20 B
                      细胞活化                 IL-6抑制Treg
                                                                                      足细胞不
                               细胞免疫                     炎症失衡                          可逆损伤
                                                               IL-17   足细胞骨架解聚
                                          抗原呈递

                               固有免疫               C3a/C5a→钙紊乱
                                           补体旁路              NLRP3炎症小体  局部炎症
                                            激活
                                                                                         TLR3/TLR4/MHC-Ⅱ↑
                                                     分泌渗透性因子   滤过孔径扩大→蛋白尿

                                     图1 CD20  B细胞参与RNS的病理生理过程示意图
                                               +
          构优化和作用特性的不同，目前已经上市的抗 CD20 单                         ponse，CR）率为 46%，部分缓解（partial response，PR）率
          抗可分为三代。第一代利妥昔单抗属于人鼠嵌合型抗                             为 22%，35% 的患儿可实现激素及免疫抑制剂的停用。
          体，是临床应用最早且循证证据最为充分的抗 CD20 单                         亚组分析结果表明，激素依赖型/频繁复发型 RNS 患儿
          抗。第二代奥法妥木单抗为全人源化抗体，相比第一                             治疗 12 个月后的 CR 率、PR 率及停药率分别为 49%、
          代，其通过去除鼠源成分显著降低了免疫原性反应；其                            25% 和 41%，而耐药型 RNS 患儿分别为 42%、22% 和
          对 CD20 近膜表位的高亲和力，能更特异性地清除记忆                         21%。基于病理类型的分析结果显示，利妥昔单抗对
                                                              MCD 的 CR 率（56%）显著高于 FSGS（38%）。激素依赖
          B细胞，有效降低蛋白尿的复发率，在激素依赖、耐药或
                                                              型/频繁复发型RNS患儿接受利妥昔单抗治疗后，1年复
          对利妥昔单抗不耐受的患者中表现出良好的治疗耐受
                                                              发率为 39%，≥2 年复发率则上升至 58%，FSGS 患者的
            [15]
          性 。第三代奥妥珠单抗则通过对 Fc 段进行糖基化修
                                                                                       [18]
                                                              复发问题更为突出。Wang 等 开展的前瞻性随机对照
          饰显著增强了与自然杀伤细胞、巨噬细胞等免疫效应细
                                                              试验（randomized controlled trial，RCT）对比了利妥昔单
          胞的结合能力，以更强的抗体依赖细胞毒作用和吞噬作
                                                              抗、他克莫司及环磷酰胺（每组 17 例）治疗激素依赖型/
          用实现对 B 细胞的高效耗竭；同时，奥妥珠单抗可以直
                                                              频繁复发型 RNS 患儿的疗效，结果显示，利妥昔单抗组
          接稳定足细胞表面的 β1整合素，修复肾小球滤过屏障，
                                                              患儿 1 年无复发生存率为 82.4%，显著高于他克莫司组
          延缓足突融合及肾间质的纤维化进程，尤其对肾移植后
                                                             （64.7%，P＝0.043）和环磷酰胺组（11.8%，P＜0.001）；首
          复发的 FSGS 患儿具有独特的足细胞保护作用                  [3―4，14，16] 。  次复发中位时间为8.3个月，长于他克莫司组（4.6个月，
          三代抗CD20单抗在自身免疫性疾病治疗中均有广泛应                           P＜0.001）和环磷酰胺组（3.3 个月，P＜0.001）；1 年平均
          用，其中利妥昔单抗在儿童RNS的治疗中积累了较为充                           复发次数（0.5 次）及泼尼松累积用量（53.2 mg/kg）均显
          分的临床证据，被国内外相关指南推荐为儿童RNS的二                           著低于他克莫司组（1.1 次、101.7 mg/kg，P＜0.001）和环
                     [17]
          线治疗药物 。总体来说，相较于一代抗 CD20 单抗，                         磷酰胺组（1.2 次、119.2 mg/kg，P＜0.05）。治疗 1 年后，
          二、三代抗 CD20 单抗通过结构优化，在靶向精准度、免                        利妥昔单抗组患儿健康相关生活质量评分在心理社会
          疫抑制强度及足细胞保护方面实现了迭代升级，为RNS                           功能、社交与学校功能等维度均显著优于其他两组（P＜
          的精准治疗提供了更安全有效的方案。                                   0.05）。该研究提示，利妥昔单抗在控制激素依赖型/频
          3 抗CD20单抗治疗儿童RNS的临床应用                               繁复发型RNS复发、减少激素暴露量及提高生活质量方
          3.1 抗CD20单抗治疗儿童RNS的有效性                              面较他克莫司和环磷酰胺更具优势，但因样本量限制，
          3.1.1 利妥昔单抗                                         该研究未涉及耐药型RNS的患儿。针对耐药型RNS，余
                                                                    [19]
              利妥昔单抗是KDIGO指南推荐用于治疗儿童RNS                        思澄等 对 13 例对他克莫司耐药的 RNS 患儿应用利妥
                              [3]
          的第一代抗 CD20 单抗 。多项系统评价和临床研究证                         昔单抗治疗的结果显示，治疗3个月和6个月后，患儿尿
                                                    [7]
          实了其在儿童 RNS 治疗中的有效性。任相阁等  纳入                         蛋白/肌酐比值较治疗前显著降低（P＜0.05），血清白蛋
          了26项真实世界研究（包含996例激素依赖型/频繁复发                         白水平显著升高（P＜0.05），而肾小球滤过率差异无统
          型 RNS 患儿和 205 例耐药型 RNS 患儿）的 Meta 分析结                计学意义（P＞0.05）。这提示利妥昔单抗对他克莫司耐
          果显示，利妥昔单抗治疗RNS的完全缓解（complete res-                   药的RNS患儿短期疗效确切，但长期缓解效果有待进一


          · 2080 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 16                            中国药房  2025年第36卷第16期
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