Page 140 - 《中国药房》2025年16期
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停用。该研究为难治性、多药耐药且治疗选择有限的危                            随访期内，低丙种球蛋白血症成为RNS患儿最突出的长
                                          [28]
          重病例提供了新的治疗策略。Favi等 报道的1例经历                          期不良事件，发生率达 50.9%，其中 22.0% 为严重病例；
                                                                                        [31]
          多次肾移植失败及复发的18岁FSGS患者，在接受奥妥                          粒细胞缺乏症发生率则为3.7% 。值得注意的是，婴幼
          珠单抗治疗后，有效控制了移植排斥反应，且在长达3年                           儿更易出现严重低丙种球蛋白血症，但该风险并不随治
          的随访期内未出现 FSGS 复发。此案例进一步证实，奥                         疗疗程的延长或累积剂量的增加而升高——朱颖等                        [20]
          妥珠单抗在治疗多次肾移植后复发及严重排斥反应的                             的研究表明，采用低剂量利妥昔单抗重复治疗激素依赖
          极端复杂病例中具有独特优势。                                      型/耐药型 RNS 患儿未见有严重低丙种球蛋白血症发
              虽然奥妥珠单抗在狼疮性肾炎治疗中具有显著疗                           生。在多种免疫抑制剂的横向比较中，有研究指出，奥
          效，并且在利妥昔单抗耐药、复杂病理类型或移植后复                            法妥木单抗和奥妥珠单抗对免疫系统的抑制作用与利
          发病例中也具备应用潜力，但由于RNS与狼疮性肾炎的                           妥昔单抗无显著性差异，但二者引发的白细胞和中性粒
          B细胞活化机制存在差异，奥妥珠单抗对足细胞的直接                            细胞减少持续时间显著长于利妥昔单抗（P＜0.01），这
          保护作用机制尚不完全明确 。此外，沿用狼疮性肾炎                            一不良事件在相关研究中被多次报道                 [29，32] 。此外，有报
                                   [27]
          的高剂量治疗方案，可能增加儿童患者细胞因子释放综                            道证实，利妥昔单抗可能降低儿童疫苗接种的有效
                                                       [29]
          合征的发生风险，因此亟须探索中低剂量治疗方案 。                            性 。值得关注的是，抗 CD20 单抗对儿童生长发育影
                                                                [33]
          总体来讲，奥妥珠单抗在RNS治疗中的应用证据等级较                           响及性腺毒性的研究仍属空白。考虑到儿童处于生长
          低，仍需更多机制研究和对照试验验证其适用性与临床                            发育的特殊阶段，长期使用抗 CD20 单抗可能带来潜在
          价值。                                                 风险，未来亟须开展相关研究以评价其安全性。
          3.2 抗CD20单抗治疗儿童RNS的安全性                              3.3 抗CD20单抗治疗儿童RNS的经济性
          3.2.1 常见不良反应                                            马来西亚的一项研究 与中国的一项研究 通过计
                                                                                    [34]
                                                                                                      [20]
              输液反应是抗CD20单抗临床应用中最早出现的不                         算直接医疗成本（包括药物、诊疗操作、住院及检测费用
          良反应。一项利妥昔单抗治疗儿童 RNS 的多中心临床                          等），分析了利妥昔单抗治疗儿童 RNS 的经济性。马来
          研究显示，其输液反应发生率为15.4%，主要症状包括发                         西亚的研究纳入了23例（利妥昔单抗组12例，环孢素组
          热、寒战、腹痛、皮疹、恶心、呕吐等，这可能与利妥昔单                          11 例）年龄在 1～18 岁对超过 2 种免疫抑制剂耐药的频
          抗引发的补体激活和细胞因子级联反应相关 。奥法                             繁复发型/激素依赖型RNS患儿，治疗12个月，利妥昔单
                                                  [30]
          妥木单抗的输液反应发生率较高（41%～66%），部分                          抗组的平均治疗成本为15 821.36美元，低于环孢素组的
          RNS患者可能因严重不良反应中断治疗，这可能与该药                           17 450.63美元；利妥昔单抗方案每减少1次蛋白尿复发
          能快速结合B细胞引发强烈免疫应答有关 。奥妥珠单                            的成本为232.04美元，显著低于环孢素方案的315.09美
                                              [24]
          抗 在 淋 巴 瘤 治 疗 中 的 输 液 反 应 发 生 率 为 13.5%～            元。这一优势可能源于利妥昔单抗方案（单剂 375 mg/
                                                               2
               [31]
          67.1% ，在狼疮性肾炎治疗中为16%，且无严重不良事                        m）减少了蛋白尿复发次数（年复发次数从 5.07 次降至
          件发生病例，这可能与其低免疫原性和患者使用糖皮质                            1.52 次），并减少甚至避免了环孢素长期用药的药物浓
                                                                                   [34]
          激素的累积效应共同降低了输液反应的严重程度有                              度监测和剂量调整成本 。中国的研究则比较了利妥
                                                                                            2
          关 [25，27] 。但目前奥妥珠单抗在儿童RNS治疗中的应用较                    昔单抗低剂量方案（首次 375 mg/m ，后续每 6 个月 200
                                                                                             2
                                                                  2
          少，其输液反应发生率尚无准确数据。                                   mg/m ，n＝15）与推荐剂量（375 mg/m ，n＝14）治疗儿童
              感染是抗 CD20 单抗治疗的另一常见不良反应，其                       RNS 的经济性，治疗 12 个月后，两组患儿的疗效、安全
          与药物介导的 B 细胞耗竭导致的体液免疫功能受损直                           性及 B 细胞耗竭效果相当（B 细胞恢复时间为 5.4～5.7
                [29]
          接相关 。一项回顾性研究纳入了468例使用了利妥昔                           个月），但低剂量组第2～4次住院费用（5 710元）较推荐
          单抗治疗的儿童及成人患者，结果显示，47.9%（224 例）                      剂量组（7 790元）降低26.7%（P＜0.05）。低剂量方案成
          的患者出现了反复感染，17.9%（84 例）的患者发生了严                       本节约的原因可能与该方案固定的给药间隔减少了动
          重感染，累及呼吸、消化、泌尿系统等多部位 。在常规                           态监测B细胞恢复的频次，且低剂量方案的药品支出更
                                                [30]
          剂量下，奥法妥木单抗治疗儿童RNS与利妥昔单抗的感                           少有关。该研究表明，低剂量方案可在与推荐剂量方案
                                                                                             [20]
          染风险相当，但高剂量使用时呼吸系统感染风险会较利                            维持等效缓解的同时减少治疗成本 。但两项研究都
                                  [26]
          妥昔单抗常规剂量增加20% 。                                     存在一定局限性：马来西亚研究的对象为对超过2种免
          3.2.2 长期安全性                                         疫抑制剂耐药的RNS病例，未涉及利妥昔单抗多次输注
              免疫抑制是抗CD20单抗临床应用中主要的长期安                         的长期成本；中国研究未考虑国产生物类似药和原研药
          全性问题。一项国际多中心研究显示，重复使用标准剂                            品采购价的差异。因此，两项研究的结论可能存在一定
          量利妥昔单抗虽能显著降低 RNS 复发率，但在 24 个月                       外推和成本分析偏差。


          · 2082 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 16                            中国药房  2025年第36卷第16期
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