Page 14 - 《中国药房》2025年11期

表5 PAMi不良反应管理 表8 依维莫司和其他药物联合使用的注意事项
监测指标 常规开始用药前 监测周期 联合用药类型 药品名称 不良影响及注意事项
血糖 FPG、糖化血红蛋白 前2周，至少每周监测1次FPG，2周后至少每4周监测1次 CYP3A4强效诱导剂 卡马西平、恩杂鲁胺、地塞米 使依维莫司血药浓度降低、药效减弱，无
FPG；每3个月监测1次糖化血红蛋白；FPG、糖化血红蛋白 松、苯妥英、苯巴比妥、利福平等 法达到临床预期治疗效果，需避免联用；
的监测频次需要根据临床情况，实施个体化监测方案 如果无法避免同时使用，可考虑5 mg剂量
血脂 胆固醇、甘油三酯 至少每3个月定期检查血脂，包括空腹血清胆固醇和空腹甘 递增，从10 mg起，递增至20 mg，每天1
油三酯等指标 次；后期若强诱导剂停服，需将本品恢复
肝功能指标 转氨酶（谷丙转氨酶和谷草转 前3个月每2周检测1次，随后3个月每1周检测1次，此后 至合用前剂量
氨酶）、胆红素 每1～3个月检测1次 CYP3A4和/或P-gp强效抑制剂 酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、 依维莫司应避免与CYP3A4和/或P-gp强
肾功能指标 血尿素氮、尿蛋白或血肌酐 定期复查肾功能（血尿素氮、尿蛋白或血肌酐）以评估肾功 克拉霉素、茚地那韦、利托那 效抑制剂联合；与CYP3A4和/或P-gp中效
能损伤的风险因素；对于风险较高的患者，应密切监测 韦、阿扎那韦、奈法唑酮等 抑制剂合用，推荐2.5 mg，每天1次；后期
血压 治疗开始前应控制血压＜ 在治疗的第1周进行监测，随后根据患者血压情况制定监测 CYP3A4和/或P-gp中效抑制剂 氨普那韦、呋山那韦、阿瑞匹 通过观察患者状态，剂量可增至5 mg，每
140/90 mmHg 方案 坦、红霉素、氟康唑、维拉帕米、 天1次；若停服中效抑制剂，在本品增至正
感染指标 彻底治疗已经存在的感染 呼吸道症状（咳嗽、呼吸急促、发热）、体温、感染指标监测 地尔硫 、环孢素等 常用法用量前推荐经过2～3 d洗脱期
（血常规、C反应蛋白、降钙素原、病原学检查、影像学检查） 2.4.4 伊那利塞
血液学指标 全血细胞计数 定期复查全血细胞计数（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋 [33]
白、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等） 伊那利塞在人体内主要经 CYP3A4 代谢 ，与卡匹
神经精神指标 在药物使用前，应注意筛查患 检查情绪的变化，以及自杀等想法 色替类似，不建议将该药与CYP3A4强诱导剂和强抑制
者的精神病史，特别注意具有 剂同时使用，以免出现类似的不良相互作用。相关药物
双相障碍或抑郁症史的患者
及注意事项见表9。
表6 阿培利司和其他药物联合使用的注意事项
表9 伊那利塞和其他药物联合使用的注意事项
联合用药类型 药品名称 不良影响及注意事项
CYP3A4强诱导剂 卡马西平、恩杂鲁胺、地塞米松、苯妥英、利福 使阿培利司血药浓度降低、药效减弱，无 联合用药类型 药品名称 不良影响及注意事项
平等 法达到临床预期治疗效果，需避免联用 CYP3A4强诱导剂 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、利福平、使伊那利塞血药浓度降低、药效减弱，无法达到临
CYP3A4强抑制剂 克拉霉素、伏立康唑、酮康唑、伊曲康唑、利托 使阿培利司血药浓度升高、药效增强、不 利福布丁、阿帕鲁胺、圣约翰草等 床预期治疗效果，需避免联用
那韦、洛匹那韦、茚地那韦等 良反应发生风险增加，应避免联用；若联 CYP3A4强抑制剂 酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、奈非那 使伊那利塞血药浓度升高、药效增强、不良反应发
BCRP抑制剂 环孢素、利托那韦、伊马替尼、奥美拉唑、泮托 用，需密切监测腹泻、口腔炎以及高血糖 韦、利托那韦、克拉霉素、茚地那韦、沙 生风险增加，需避免联用并密切监测高血糖水平、
拉唑等 等不良反应 奎那韦、西柚或西柚汁等 腹泻和口腔炎等不良反应的发生
CYP2C9底物 格列本脲、格列美脲、苯妥英、华法林、氯沙坦、 阿培利司会使这些药物的血药浓度降 评估建议：在进行药物相互作用评估时，当存在不
厄贝沙坦、托拉塞米、布洛芬、塞来昔布、美洛 低、药效减弱，无法达到临床预期治疗效
昔康、吡罗昔康、环磷酰胺、异环磷酰胺等 果，需避免联用 适当联合用药时判断为存在不良相互作用，需避免使用
或密切监测相关不良反应（强推荐）。
2.4.2 卡匹色替
2.5 依从性评估
卡匹色替在人体内主要经 CYP3A4 代谢 ，作为
目前，已上市的PAMi为口服制剂，而口服抗肿瘤药
CYP3A4 的作用底物，卡马西平等 CYP3A4 强诱导剂与
物治疗依从性差可能会对患者的临床结局产生负面影
酮康唑等 CYP3A4 强抑制剂会引起上述类似阿培利司
[63]
响 ，所以临床应针对使用 PAMi 治疗的患者开展依从
[34]
的药动学和药效学改变，产生不良的药物相互作用 ，
性评估。在对患者进行依从性评估时，要充分考虑患者
联用时需注意。相关药物及注意事项见表7。
的用药情况，可通过专业的用药依从性量表、电话访谈、
表7 卡匹色替和其他药物联合使用的注意事项
书写服药日记等主观测量以及血药浓度监测（适用于依
联合用药类型 药品名称 不良影响及注意事项
[64]
CYP3A4强抑制剂 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、利福 使卡匹色替血药浓度降低、药效减弱，无法达到临 维莫司 ）、药片计数法、医疗记录查询、服药监控系统
平、利福布汀、阿帕鲁胺、圣约翰草等 床预期治疗效果，需避免联用 查询等客观测量进行综合评估 ，分析影响患者依从性
[65]
CYP3A4强诱导剂 酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、奈非那 使卡匹色替血药浓度升高、药效增强、不良反应发 的原因（患者自身因素、治疗相关因素等），制定个体化
韦、利托那韦、克拉霉素、茚地那韦、 生风险增加，需避免联用并密切监测血糖水平、腹 [66―67]
沙奎那韦、西柚或西柚汁等 泻以及皮肤反应等不良反应发生。如果无法避免 方案以提升患者依从性。具体实施措施 见表10。
同时使用，则将卡匹色替的剂量减少至320 mg，每 表10 提升患者依从性的具体措施
天2次（相当于每日总剂量为640 mg），连续4 d，然
后停用3 d 原因 策略 具体措施
患者缺乏用药安全性知识 加强患者教育 明确药物治疗的获益，消除患者对不良反应的顾虑；增强药
2.4.3 依维莫司 师的作用，加强患者药物知识教育
治疗费用 降低经济负担 结合经济性评估选择恰当的药品
依维莫司在人体内主要经 CYP3A4 代谢，其作为
患者健忘/粗心大意 给予患者用药提醒 加强随访，制作患者服药日历，使用远程医疗、移动应用程
CYP3A4的作用底物，与阿培利司相似，与CYP3A4强诱 序和电子日记提醒患者
导剂和强抑制剂合用时可能存在同样的药动学和药效 患者情绪不良 开导患者 线下或者线上与患者之间进行沟通，适当提供给患者良好
的情绪价值，给予患者心理和社会支持
学改变。此外，如酮康唑、红霉素等部分药物，会抑制药
物外排泵P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp），使依维莫司血 推荐意见：在对患者进行依从性评估时，要充分考
药浓度升高，增加不良反应的发生风险 ，故应谨慎联 虑患者的用药情况，针对患者依从性差的原因制定个体
[35]
用。相关药物及注意事项见表8。 化方案，提高患者用药的依从性（证据级别A，强推荐）。

· 1296 · China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 11 中国药房 2025年第36卷第11期