Page 107 - 《中国药房》2025年10期
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方案）是术前新辅助、术后辅助及晚期结直肠癌一线治                           pg/mL（正常范围 0～300 pg/mL），超敏肌钙蛋白Ⅰ0.13
          疗方案（ⅠA 类证据、Ⅰ级推荐），多数患者耐受性好。                         ng/mL（正 常 范 围 0～0.06  ng/mL），肌 钙 蛋 白 T  0.083
          该方案最常见的不良反应为骨髓抑制、手足综合征、口                           ng/mL（正 常 范 围 0～0.014  ng/mL），肌 红 蛋 白 259.2
          腔黏膜炎、腹泻等，罕见严重心脏毒性。山东大学齐鲁                           ng/mL（正常范围 28～72 ng/mL），血肌酐 115.3 μmol/L
          医院（以下简称“本院”）临床药师参与了1例应用奥沙利                        （正常范围 57～97 μmol/L），血钾 3.40 mmol/L（正常范
          铂联合卡培他滨治疗 5 d 致严重心脏毒性患者的救治，                        围 3.50～5.50 mmol/L），其他指标未见明显异常。给予
          并结合奥沙利铂和卡培他滨代谢、排泄相关基因多态性                           补液等对症治疗，患者呼吸困难、胸闷、憋气症状反而加
          检测结果，为患者提供治疗建议，在安全用药方面发挥                           重。复查血常规、肝肾功能、血生化，结果示：血肌酐
          了重要作用。本研究对该个案进行报道，并对奥沙利铂                           159.0 μmol/L，其余指标未见明显变化。立即给予人脑
          联合卡培他滨导致心脏毒性个案进行文献复习，总结并                           利钠肽维持注射以降低心脏负荷，并给予改善微循环药
          分析奥沙利铂、卡培他滨导致心脏毒性的临床表现、作                           物治疗等。临床药师参与患者救治，考虑患者可能存在
          用机制及防治要点等，以期为临床识别高风险人群提供                           铂类、氟尿嘧啶类药物代谢、排泄异常，建议对患者进行
          预警信号，优化个体化用药方案；明确基因多态性与其                           上述药物相关基因多态性检测，结果见表1。结果显示，
          药物毒性的作用关系，推动化疗前基因检测的临床应                            患者存在三磷酸腺苷结合盒转运体 B 亚家族成员 1
          用；基于发病机制的心脏保护策略，降低严重心脏事件                          （ATP-binding  cassette  subfamily  B  member  1，ABCB1）
          的发生率与致死率，为肿瘤治疗中药物致心脏毒性的精                           C3435T及G2677T/A纯合突变，亚甲基四氢叶酸还原酶
          准防控提供参考。                                          （5，10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）A1298C
          1 奥沙利铂联合卡培他滨致心脏毒性案例分析                              杂合突变，谷胱甘肽硫转移酶 P1（glutathione S-transferase
          1.1 病例资料                                           P1，GSTP1）A105G 杂合突变，二氢嘧啶脱氢酶基因
              患者，男，43 岁，身高 171 cm，体重 75 kg，体表面积             （dihydropyrimidine dehydrogenase gene，DPYD）*2、*6、*9
               2
          1.85 m 。2024 年 2 月，患者无明显诱因出现黏液血便，                  和MTHFR C677T未见突变。
          伴大便不成形，大便次数增多，最多一日7次。2024年7                                  表1 患者基因多态性检测结果
          月11日患者于本院行肠镜检查，病理结果示：直肠腺癌。                          基因           位点信息                   检测结果
                                                              ABCB1        ABCB1（C3435T）rs1045642  TT（纯合突变型）
          2024年7月16日，患者行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）+
                                                                           ABCB1（G2677T/A）rs2032582  TT（纯合突变型）
          预防性回肠造口术。术后病理示：（直肠）中分化腺癌；                           MTHFR        MTHFR（A1298C）rs1801131  AC（杂合突变型）
          肠周淋巴结21枚，其中1枚查见转移癌；pMMR（错配修                                      MTHFR（C677T）rs1801133  CC（野生型）
                                                              GSTP1        GSTP1（A105G）rs1695     AG（杂合突变型）
          复正常）。临床诊断：直肠癌（pT3N1aM0 ⅢB期）。                                     DPYD*2（IVS14+1G＞A）rs3918290  GG（野生型）
          1.2 诊治过程                                            DPYD         DPYD*6（G2194A）rs1801160  GG（野生型）
              2024年8月9日，患者入本院进行术后辅助治疗，行                                    DPYD*9（T85C）rs1801265  TT（野生型）
          血常规、肝肾功能、心电图等检查，未见明显异常。第 2                             2024年8月17日，患者复查肝肾功能、心肌酶谱、血
          天给予标准剂量 CapeOX 方案治疗，其中奥沙利铂（240                     生化等，结果示：丙氨酸转氨酶 110 U/L，天冬氨酸转氨
          mg，ivdrip，d1）+卡培他滨（早 2.0 g、晚 1.5 g，po，d1～          酶 97 U/L，肌酸激酶 237 U/L，血钾 3.44 mmol/L，NT-
          d14）q21d，同时应用帕洛诺司琼、地塞米松预防消化道                       proBNP 252.90 pg/mL，血肌酐 106.0 μmol/L，其他指标
          反应。临床药师对患者进行用药指导（患者避免冷刺                            未见明显异常。继续当前治疗，加用10%氯化钾溶液口
          激、按时口服卡培他滨、手足皮肤避免过度摩擦等，并提                          服补钾，给予异甘草酸镁和谷胱甘肽保肝治疗。2024年
          醒其如有明显不适尽快停药）。化疗第1天，患者静脉用                          8 月 18 日，患者不适症状明显改善。心脏超声示：三尖
          药过程顺利，出现轻度恶心，未出现其他明显不适，下午                          瓣反流（轻度）、左室充盈异常、左室整体长轴应变减低。
          准许出院。2024年8月13日上午10：00左右，患者无诱                      继续给予保肝、改善心功能等药物治疗。2024年8月21
          因出现头晕、心慌伴大汗淋漓，休息15 min后逐渐缓解。                       日，患者无明显不适，停止静脉用药，换用甘草酸二铵肠
          考虑患者上述不适可能与用药相关，临床药师建议停用                           溶胶囊（150 mg，po，tid）、辅酶Q10 （10 mg，po，tid）。2024
          卡培他滨（患者采纳）。2024 年 8 月 13 日中午 12：00 左               年 9 月 2 日，患者复查心电图、血常规、肝肾功能、心肌
          右，患者出现胸闷、憋气、乏力、呼吸困难、手足麻木伴不                         酶、血生化等，结果示各项指标均恢复正常。2024 年 9
          自觉抖动，并出现Ⅰ度腹泻，以急诊入院。心电图示：Ⅰ                          月19日，患者复查心脏超声示：左室整体长轴应变略减
          度房室传导阻滞、ST段抬高；血常规、肝肾功能检查结果                         低（较前明显改善），左室局部长轴应变减低。
          未见明显异常。2024 年 8 月 15 日，复查心电图示：ST-T                     根据奥沙利铂、卡培他滨相关基因多态性检测结
          段抬高，T波异常；血液学检查示：N末端脑钠肽前体（N-                        果，患者存在上述药物代谢及排泄障碍。考虑其直肠癌
          terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）12 100.81   复发风险高。2024年9月23日，临床药师与临床医师沟


          中国药房  2025年第36卷第10期                                              China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 10    · 1249 ·
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