Page 102 - 《中国药房》2025年10期

of patients who required adjustment of medication regimen due to intolerance were all significantly lower in the intervention group
compared to the control group （P＜0.05）. Additionally， the incidence rate of patients who proactive seeking of pharmaceutical
services after discharge was significantly higher in the intervention group compared to the control group （P＜0.05）. However， there
was no significant difference in the incidence rate of unplanned hospital admissions between the two groups （P＞0.05）.
CONCLUSIONS The established proactive pharmaceutical service model can reduce medication errors， enhance patient recognition
of pharmaceutical services， and ensure medication safety for discharged patients at home.
KEYWORDS resident pharmacist； pharmaceutical services； discharge medication； order review； medication education

2024 年，国家卫生健康委发布《关于开展驻科药师 用药与诊断是否相符、药物用法用量、不良药物相互作
工作模式试点的通知》，要求以临床药师为服务主体，试 用（drug-drug interaction，DDI）等方面，对患者出院带药
[1]
点开展驻科药师工作模式 ，旨在为患者和临床提供一 医嘱进行个体化审核，优化用药方案。驻科药师判断患
种直接、持续、稳定的药学服务模式。该通知规定驻科 者的居家用药错误风险，对于居家用药错误高风险患
药师的工作职责包括审核所在科室的用药医嘱、开展药 者，依托智慧药学服务平台制作患者用药教育指导单，
学监护、药物重整以及为患者提供用药咨询和用药教育 完成床旁用药教育；对于非居家用药错误高风险患者，
等。然而，目前我国临床药师数量缺口巨大，按照每百 则由护士完成出院带药指导。处方审核、用药教育的实
张床位配备 1 名临床药师的要求，缺口数量高达 72 075 施规范参照相关规定的要求 [8―9] 。每周工作内容为：驻
[2]
名，缺口比例达76% 。鉴于临床药师培养周期较长，因 科药师汇总临床反馈结果，持续优化形成共性问题并总
此如何在临床药师资源有限的情况下，构建一种驻科药 结。每季度工作内容为：驻科药师向临床宣讲近期医嘱
师制度要求的“深入临床、直面患者”的工作模式，已成 问题，并开展培训。具体工作流程如图1所示。
为药学服务优化进程中的关键议题。出院带药作为住 医师于当日16：00前
完成次日预出院患
院治疗的延续，是确保医疗安全的重要环节，但现阶段 者医嘱开具
我国出院患者的用药安全形势不容乐观，针对出院带药
制作患者用药教育指导单 特殊人群
的药学服务亟待加强 [3―4] 。为此，本研究在我院构建了 药师审核出
院带药医嘱
以驻科药师为主导，医师、护士共同参与，围绕患者开展 现场出院患者用药教育 不良DDI
的主动式出院带药医嘱审核和用药教育的药学服务模 分层用药患者用药教育 出院用药方案个体化
式（以下简称“主动式药学服务模式”），并以风湿免疫科 药师于当日18：00前完成反馈
为例评价其效果，旨在为优化药学服务提供参考。 记录反馈结果
1 主动式药学服务模式的构建 患者满意度、依从性评价 定期汇总结果
1.1 人员组成及工作职责
开展宣讲、培训
主动式药学服务模式团队成员主要包括驻科药师、
医疗组长和护理组长，其工作职责见表1。 图1 主动式药学服务模式的工作流程
表1 主动式药学服务模式成员组成及工作职责 1.3 风湿免疫科常见不良DDI及干预措施
人员组成 人数 职责 对于出院带药医嘱中潜在的不良DDI，驻科药师根
驻科药师 1名 （1）完成医嘱审核，与医疗组长即时沟通问题医嘱；
a
（2）对居家用药错误高风险患者 开展床旁用药教育 据不良 DDI 程度实时与医师制定干预措施。结果
医疗组长 8名 （1）规划患者预出院、开具出院带药医嘱；
（2）结合药师审核结果适当调整医嘱 见表2。
护理组长 8～10名 （1）入院时评估患者的用药依从性； 2 驻科药师在风湿免疫科开展主动式药学服务模
（2）非居家用药错误高风险患者出院带药指导
式的效果评价
a：满足以下任一标准，即为居家用药错误高风险患者——（1）首
次入院且出院带药品种＞5种的患者；（2）多次入院且出院带药品种＞ 2.1 资料与方法
8种的患者；（3）妊娠期妇女、年龄≥65岁、未成年人、哺乳期女性等特
2.1.1 纳入与排除标准
殊人群；（4）既往用药依从性差者 [5―7] 。
本研究的纳入标准为：（1）出院带药患者（包括全身
1.2 驻科药师工作流程及工作内容
以风湿免疫科为例，驻科药师开展的主动式药学服 给药途径的患者）；（2）出院后1个月内再次就诊于我院
务模式以日、周、季度为周期，其中每日工作内容为：驻 的患者。
科药师结合患者年龄、体重、肝肾功能、既往史情况，从 本研究的排除标准为：病历资料不全者。

· 1244 · China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 10 中国药房 2025年第36卷第10期