Page 103 - 《中国药房》2025年10期

表2 风湿免疫科常见不良DDI及干预措施 2.2 结果
不良DDI程度 发生不良DDI的常见药物 干预措施 2.2.1 两组患者的基本资料比较
禁忌 利福平与托法替布 避免合用，停用利福平，或将托法替布换为巴瑞替尼 [10] 2023 年 1－6 月及 2024 年 1－6 月，我院风湿免疫科
利福平与氨氯地平 避免合用，将氨氯地平换为ACEI或ARB类降压药 [11] 共有 2 432 例患者出院，按照纳入与排除标准，共纳入
奈马特韦/利托那韦与他克莫司 避免合用，将奈玛特韦/利托那韦换为莫诺拉韦，或调
整他克莫司剂量 [12] 1 024 例患者，其中对照组 535 例，干预组 489 例。除性
环孢素与辛伐他汀 避免合用，将环孢素换为他克莫司，或将辛伐他汀换为 别，肥胖，低体重，中、重度肝功能不全外，两组患者的其
普伐他汀/氟伐他汀 [13] 他基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结
波生坦与环孢素 避免合用，将波生坦换为安立生坦/马昔滕坦 [14]
严重 糖皮质激素与非甾体抗炎药或小剂 加用抑酸药物，尽早降低糖皮质激素剂量 [15] 果见表3。
量阿司匹林或双联抗血小板药 表3 两组患者的基本资料比较
地高辛与胺碘酮 加用胺碘酮后，降低地高辛剂量，并监测地高辛血药 2
项目 对照组（n＝535） 干预组（n＝489） χ /Z P
浓度 [16] 性别/例（%） 4.51 0.034
伏立康唑与托法替布 托法替布剂量减半 [17] 男性 184（34.39） 138（28.22）
氟康唑与他克莫司 降低他克莫司剂量，并监测他克莫司血药浓度 [18]
女性 351（65.61） 351（71.78）
中度/轻度 羟氯喹与莫西沙星、氟康唑与泼尼 谨慎合用，并密切监测疗效与药品不良反应 年龄[M（P 25，P 75）]/岁 49.00（34.00，59.00） 50.00（35.00，59.00） －0.45 0.653
松、阿卡波糖与泼尼松、阿卡波糖与
住院次数[M（P 25，P 75）]/次 1.00（1.00，3.00） 1.00（1.00，3.00） －0.40 0.692
阿司匹林、阿司匹林与硝苯地平、螺
住院时长[M（P 25，P 75）]/d 7.00（5.00，11.00） 7.00（5.00，12.00） －0.46 0.647
内酯与厄贝沙坦、甲氨蝶呤与十一酸 出院诊断疾病数量[M（P 25，P 75）]/种 7.00（5.00，10.00） 8.00（6.00，10.00） －1.80 0.071
睾酮等
合并基础疾病/例（%）
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 高血压 166（31.03） 131（26.79） 2.23 0.135
2.1.2 资料来源 糖尿病 72（13.46） 55（11.25） 1.15 0.284
高脂血症 118（22.06） 119（24.34） 0.75 0.388
本研究采用前后对照的回顾性队列研究设计。回 高尿酸血症 47（8.79） 42（8.59） 0.01 0.911
顾性收集我院风湿免疫科2023年1－6月和2024年1－ 特殊状态/例（%）
妊娠 2（0.37） 2（0.41） 0.00 1.000
6月出院的患者资料。按患者接受药学服务模式的不同
肥胖 a 12（2.24） 3（0.61） 4.70 0.030
将 2024 年 1－6 月出院的患者归为干预组，2023 年 1－6 低体重 b 48（8.97） 19（3.89） 10.81 0.001
月出院的患者归为对照组。本研究方案经我院医学伦 中、重度肾功能不全 c 77（14.39） 56（11.45） 1.95 0.162
中、重度肝功能不全 d 55（10.28） 72（14.72） 4.64 0.031
理审查委员会审批同意，伦理批号：2025伦审（436）号。
a：体重指数≥30 kg/m 为肥胖；b：体重指数＜18.5 kg/m 为低体
2
2
2.1.3 干预措施 重；c：肌酐清除率＜30 mL/min为中、重度肾功能不全；d：丙氨酸氨基
对照组患者接受传统药学服务模式，包括用药咨 转移酶/天冬氨酸转氨酶/碱性磷酸酶＞3倍正常值上限或Child-
询、药学会诊、药学查房等。干预组患者在传统药学服 Turcotte-Pugh评分≥7分为中、重度肝功能不全。
2.2.2 主动式药学服务模式的一般工作情况
务模式的基础上接受主动式药学服务模式，包括出院带
（1）出院带药医嘱审核情况：2024 年 1－6 月，累计
药医嘱审核和用药教育。
完成住院患者出院带药医嘱审核 1 052 例次，发现用药
2.1.4 观察指标
错误 174 例次（检出率 16.54%，174/1 052），包括无指征
（1）主动式药学服务模式的一般工作情况：出院带
用药及选药不适宜 71 例次（40.80%），用药频次不适宜
药医嘱审核情况、多重用药患者的不良 DDI 发生情况 59 例 次（33.91%），单 次 用 药 剂 量 不 适 宜 37 例 次
（多重用药指同一患者同时使用多种药物或过多数量的 （21.26%），重复用药 4 例次（2.30%），用法错误 3 例次
药物，通常是指同时使用≥5种药物 ）及床旁用药教育 （1.72%）。
[19]
情况；（2）两组患者的基本资料：年龄、性别、住院时长、 （2）多重用药患者的不良DDI发生情况：2024年1－
出院诊断疾病数量、合并基础疾病、特殊状态等；（3）两 6月，我院风湿免疫科有579例患者为多重用药，发生率
组患者的主要结局指标：出院带药品种数、用药错误（包 为 55.04%（579/1 052）。多重用药患者的不良 DDI 发生
括用药与诊断不符、用法用量错误、不良 DDI）发生情 率显著高于非多重用药患者，分别为[13.64%（79/579）
vs. 4.23%（20/473），P＜0.001]。
况；（4）两组患者的随访结局指标：因无法耐受而调整用
（3）床旁用药教育情况：2024 年 1－6 月，药师完成
药方案、非计划入院、出院后主动寻求药学服务情况。
居家用药错误高风险患者带药指导 394 例次（37.45%，
2.1.5 统计学方法
394/1 052）。
采用 R 4.3.3 软件对数据进行分析。符合正态分布
2.2.3 两组患者的主要结局指标比较
的计量资料以 x±s 表示，组间比较采用两独立样本 t 检 干预组患者的出院带药品种数、用药错误发生率、
验；符合偏态分布的计量资料以M（P25，P75 ）表示，组间比 用药与诊断不符发生率、用法用量错误发生率及不良
较采用非参数秩和检验；计数资料以例数或率（%）表 DDI 发 生 率 均 显 著 低 于 对 照 组（P＜0.05）。 结 果
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示，采用χ 检验。检验水准α＝0.05。 见表4。

中国药房 2025年第36卷第10期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 10 · 1245 ·