Page 98 - 《中国药房》2025年8期
P. 98

4.4.2 临床诊治分析                                        染色阴性，对溶菌酶敏感，过氧化氢酶呈阳性，明胶阳
              在临床症状方面，所有入组病例均有咳嗽表现，部                          性，酪蛋白、酪氨酸和黄嘌呤可分解，然而上述特征菌属
                                                                        [12]
          分病例（3/13）伴有不同程度的呼吸困难，病灶近胸膜患                         特异性不强 。近年来，16S rRNA基因扩增序列分析和
                                                                                                           [17]
          者均有胸痛表现。在影像学方面，链霉菌肺炎病灶好发                            病原 mNGS 等在鉴定链霉菌感染中发挥重要作用 。
          部位无特征性，可累及多肺叶，影像表现呈多样性，入组                           本研究文献入组病例在涉及使用基因型微生物鉴定技
          病例 CT 影像多见肺实变（6/13）、双肺多发结节（6/13），                   术时均采用 16S rRNA 基因扩增技术，本文患者也通过
          双肺结节均分布于肺外周带。所有入组病例的确诊方                             该技术最终锁定病原体为热紫链霉菌。需要指出的是，
          式均选择肺泡灌洗液、肺组织或胸腔积液等高可信度标                            mNGS取样是一个随机过程，样本中病原核酸占比较少
                                                                                                        [18]
          本，最终病原学鉴定全部依据16S rRNA基因扩增，治疗                        时会淹没在宿主核酸之下从而产生假阴性结果 。本
          药物包括四环素类、β内酰胺类药物联合酶抑制剂、头孢                           文患者入院后肺泡灌洗液mNGS未检出热紫链霉菌，正
          曲松、氨基糖苷类、大环内酯类药物及碳青霉烯类等，治                           是这一局限性的体现。
          疗周期均较长；大部分病例随访时提示预后良好、病灶                            5.2 链霉菌肺炎的个体化治疗策略与临床挑战
          得到明显吸收（8/13），仅有1例患者死亡。                                  在链霉菌肺炎治疗方面，因纳入病例极为罕见，缺
          5 讨论                                                乏大规模的临床研究数据，因此在抗生素的选择上需综
                                                              合考虑患者的临床表现、免疫状态、感染部位、持续时间
          5.1 链霉菌肺炎的病原特征与诊断挑战
                                                              以及对治疗的反应 。结合文献报道和早期美国疾病控
                                                                              [5]
              链霉菌不仅是抗菌药物的重要生产者，亦是一种腐
                                                              制与预防中心对链霉菌抗生素敏感性的评估认为，米诺
                                                   [1]
          生型土壤微生物，大量存在于土壤或生物肥料中 ，其致
                                                              环素和多西环素、阿莫西林克拉维酸钾和头孢曲松、克
          病通常通过致病原侵入皮肤及皮下组织，引发软组织感
                                                              拉霉素、红霉素、亚胺培南等存在普遍敏感性，对磺胺甲
          染甚至菌血症，在免疫力低下人群中更易发展为重症感
                                                              噁唑的敏感性存在争议和个体差异，而对喹诺酮类表现
            [5]
          染 。相较其他病原体，链霉菌生长缓慢、较难分离，其
                                                              出明显耐药性      [4―5，19―20] 。治疗方案的选择应根据药敏结
          作为条件致病菌导致肺炎往往易被忽视                   [8，12] ，文献确诊
                                                              果，但由于链霉菌能合成多种抗生素，可能混淆体外药
          的侵袭性肺部感染病例数有限。本研究纳入病例中
                                                              敏试验的结果。本文患者未观察到类似表现，但实际工
          84.6%（11/13）的患者存在免疫状态抑制，与既往研究结
                                                              作中针对耐药性的解读需谨慎 ，临床需充分结合临床
                                                                                        [11]
          论相符，但第1号患者（即本文患者）为免疫功能正常者，
                                                              症状和影像学表现的动态演变过程进行治疗。链霉菌
          其发病原因与长期务农暴露于土壤及肥料环境中密切
                                                              属生长繁殖均较为缓慢，抗感染疗程偏长，上述研究中
          相关。本研究文献复习的所有病例均表现出咳嗽症状，
                                                              抗感染疗程多选择持续6个月。
          但诸如呼吸困难、发热、胸痛等症状均无特异性，影像学
                                                                  目前国内外均无热紫链霉菌肺炎报道病例，而本文
          表现以肺实变、结节为主，上述结论与其他类型肺部感
                                                              患者因缺乏药敏结果，在治疗药物选择上存在困难。鉴
          染、肺肿瘤或自身免疫性疾病的肺损害等难以区分，且
                                                              于该菌属于放线菌门，《热病：桑福德抗微生物治疗指
          相关血清学结果均无特异性。以第1号患者为例，其临
                                                              南》第53版指出，青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、克林霉
          床症状表现为咳嗽、呼吸困难，胸部 CT 示左肺团片影，
                                                              素、红霉素对该菌属有较强活性且青霉素类药物为首选
          病初拟诊时考虑恶性肿瘤。
                                                              药物，米诺环素和多西环素、阿莫西林克拉维酸钾和头
              病理学和病原学诊断是感染性疾病诊断的重要组                           孢曲松亚胺培南等对该菌活性中等 。本治疗团队初始
                                                                                            [7]
          成部分。链霉菌肺炎病理组织可检出局灶性坏死性肉                             建议该例患者规范使用青霉素静脉用药，但患者拒绝静
          芽肿  [8，14] ，本研究的第1号患者其肺穿刺活检病理学特征                    脉输液。该病原体感染的基础病理特征为肉芽肿性炎
          与之吻合。然而在临床工作中该结论与结核、诺卡氏菌                            症，通常需长期抗感染治疗，然而该例患者强烈要求出
          等感染难以区别        [8，16] 。已有个案报道显示，链霉菌感染               院，治疗依从性欠佳，且存在药物可及性限制及潜在不
          组织中查见硫磺颗粒，而诺卡氏菌属感染组织往往未见                            良反应风险。此外患者肺部病灶进展迅速，影像学提示
          硫磺颗粒，这是链霉菌与诺卡氏菌感染较为典型的鉴别                            重症感染倾向。经医患充分沟通后，综合评估获益与风
          点 [4，14] 。然而本文患者的热紫链霉菌肺炎病理活检未见                      险，最终选择阿莫西林（1 g，口服，tid）作为治疗方案。研
          硫磺颗粒，分析原因可能是所获取的部分标本不能代表                            究者门诊定期随访显示，患者咳嗽、气促等呼吸道症状
          病灶全貌，缺乏敏感性。其他文献纳入病例均未提供病                            基本消失，且影像学进行性改善，治疗4周后胸部CT示
                                                        [5]
          理资料。链霉菌在培养皿上早期常呈现为棒状杆菌 ，                            病灶范围显著缩小，亦未观察到肝肾功能异常或胃肠道
          可在血琼脂和葡萄糖琼脂培养基上生长，抗酸和弱抗酸                            不良反应。


          · 984 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 8                               中国药房  2025年第36卷第8期
   93   94   95   96   97   98   99   100   101   102   103