Page 97 - 《中国药房》2025年7期
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心、呕吐等不良反应，也未发生骨髓抑制、心脏毒性等                           3.1.1 卡铂的肾毒性风险分析及选择
          不适。                                                    卡铂是第二代铂制剂，与顺铂相比，卡铂联合紫杉
                                                                                                           [9]
              2023 年 5 月 8 日，患者入院行右侧乳腺癌改良根治                  醇方案的疗效与顺铂联合紫杉醇相似，且肾毒性较小 。
          术。手术病理评估示其达到严格意义上的病理学完全                            通过静脉给药后，卡铂大多会与蛋白结合，而游离形式

          缓解，表明术前新辅助化疗有效，术后可继续使用其中                           的卡铂则具有细胞毒性。研究指出，约70%的卡铂经肾
          的双靶方案进行辅助治疗。患者于 2023 年 5 月 19 日起                   脏清除，其中 32% 以原型排出，而肾功能下降会导致卡
          接受注射用曲妥珠单抗360 mg+帕妥珠单抗注射液420                       铂清除减少、药物毒性增加            [10―11] 。本例患者入院时，为
          mg 双靶向治疗（每 3 周 1 次，共 7 次），同时联合放疗 50                CKD 3期（有12年病史），肾功能较差，用药稍有不慎就
          Gy/25 fx。                                          有可能出现疾病进展，故临床药师并不推荐含卡铂的术
              2023 年 8 月 12 日，患者结束放疗，考虑其 ER 阳性，              前新辅助化疗方案（如TCbHP方案）。
          临床药师建议使用阿那曲唑片口服进行辅助治疗，并明                           3.1.2 紫杉烷类药物肾毒性风险分析及选择
          确用药前及用药期间需定期监测患者骨密度。医生采                                紫杉醇和多西他赛是常用的紫杉烷类化疗药物，其
                                                             中紫杉醇联合卡铂是目前临床一线化疗的首选方案 。
                                                                                                           [9]
          纳该建议。
                                                             研究指出，紫杉醇可被肝脏细胞色素P450酶广泛代谢，
              2023年11月14日，患者结束双靶向治疗，移除输液
                                                                                                   [12]
                                                             主要经胆汁排泄，其中不到10%由肾脏排泄 。相关临
          港，顺利出院。出院诊断为：（1）移除输液港；（2）恶性肿
                                                             床证据显示，紫杉醇用于肾功能衰竭患者的疗效与用于
          瘤术后随诊检查；（3）恶性肿瘤术后内分泌治疗；（4）
                                                             肾功能正常患者的疗效相当              [13―15] ；但也有病例报道指
          CKD 3 期；（4）2 型糖尿病。出院后，患者仍需规律口服
                                                             出，紫杉醇可能存在轻度肾毒性，而多西他赛没有。同
          阿那曲唑片1 mg，qd，并至少6个月接受1次相关检查。
                                                             时，相较于紫杉醇，多西他赛的神经毒性略低，骨髓抑制
              历次住院治疗期间，患者接受心电监护，均未发现
                                                             是其最主要的剂量限制因素 。多西他赛是一种新型
                                                                                      [16]
          明显的肾脏毒性、心脏毒性、骨髓抑制（其心功能指标、
                                                             抗微管剂，可在肝脏细胞色素P450酶3A4亚型的作用下
          肾功能指标、外周血指标和肿瘤标志物检测结果可扫描
                                                             与蛋白结合，其中超过70%的药物被转化为无活性的代
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                                                             谢产物，然后由肠道和胆汁中的 P-糖蛋白转运，经粪便
          出院后，患者规律复诊，其双侧锁骨上淋巴结超声、乳腺
                                                             排出；另外，约10%的药物经尿液排出，只有少数药物以
          B超检查未见异常；癌胚抗原在正常范围高限小幅波动，
                                                                     [17]
                                                             原型排出 。由此看来，紫杉醇和多西他赛的肾毒性均
          糖类抗原125等其余肿瘤标志物均在正常范围内；LVEF
                                                             较小，且并非主要经肾脏排泄，故在CKD患者中的应用
          数值波动范围为 60%～72%，常规心电图检查未见明显
                                                             是相对安全的。需要注意的是，在使用紫杉烷类药物
          异常；血肌酐及尿素水平在合理范围内小幅度波动，未
                                                             时，临床应密切关注患者恶心、呕吐所导致的容量不足，
          出现异常升高。
                                                             以避免CKD病情加重。
          3 分析与讨论
                                                             3.1.3 双靶药物的选择
          3.1 术前新辅助化疗初始方案的制定
                                                                 曲妥珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，可靶向
              美国国家肿瘤综合网络和中国临床肿瘤学会相关                          HER2受体，而该受体在包括乳腺癌、卵巢癌在内的肿瘤
          指南指出，对于 cT2N2M0 ⅢA 期和 HER-2/ER/PR 阳性               细胞中呈过表达。研究指出，在最初 4 mg/kg 的标准剂
          浸润性乳腺癌患者，推荐术前采用卡铂+紫杉烷类+曲妥                          量、后续2 mg/kg的维持剂量下，曲妥珠单抗血药浓度约
          珠单抗+帕妥珠单抗的新辅助化疗方案（TCbHP 方案）；                       需20周方能达到稳态，平均消除半衰期（t1/2 ）为28.5 d；同
          其他选择还包括紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案                           时，该药的相关药动学参数在肾功能损伤患者体内没有

         （THP方案），或者含蒽环类药物的新辅助化疗方案                    [7―8] 。  明显变化 。基于以上信息，临床药师认为CKD患者没
                                                                     [18]
          在选择治疗方案时，临床必须考虑到患者存在 CKD 3                         有必要调整剂量。
          期，左心房增大，二、三尖瓣轻度反流等基础疾病，需要                              帕妥珠单抗是一种靶向 HER2 受体二聚化结构域
          充分权衡药物的治疗作用及不良反应，特别是卡铂的肾                          （亚区Ⅱ）的重组人源化单克隆抗体，可阻断 HER2 受体
          毒性和双靶药物的心脏毒性；此外，紫杉烷类药物包含                           与其配体的结合。NEOSPHERE研究证实，在曲妥珠单
          诸多品种，临床还需慎重考量具体品种及剂量，兼顾治                           抗+多西他赛方案中加入帕妥珠单抗可进一步提高
          疗方案的有效性、安全性、经济性。为此，临床药师结合                          HER2阳性患者的病理完全缓解率 ；PEONY研究也验
                                                                                           [19]
                                                                                                       [20]
          患者情况就术前新辅助化疗方案进行了如下分析。                             证了 THP 方案在亚洲人群中的有效性和安全性 。此

          中国药房  2025年第36卷第7期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 7    · 855 ·
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