Page 119 - 《中国药房》2025年4期
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[8]
          NGS 显示未检出互隔链格孢菌，肺 CT 显示既往病灶已                       治疗效果较好 。军团菌感染的临床症状因人而异，可
          消失。医生嘱患者停用伏立康唑。                                    表现为无症状，也可引起重症肺炎。有研究发现，军团
                                                                                             [9]
          3 分析与讨论                                            菌肺炎患者的PCT会有一定程度升高 。本文患者使用
          3.1 导致患者发热的病原菌评估                                   莫西沙星3 d后发热与咳嗽症状均继续加重。临床药师
              入院第 1 天，医生根据患者的临床症状和检查结果                       结合患者的临床症状、治疗效果和血 NGS 结果，认为不
          考虑其肺部感染可能性大，经验性给予注射用哌拉西林                           能排除存在军团菌感染可能，更可能是无症状感染。
          钠他唑巴坦钠治疗，1 d后患者体温继续上升，咳嗽未缓                             互隔链格孢菌是人类常见的过敏原，引起全身感染
          解。临床药师考虑到患者临床表现以咳嗽为主，结合其                           较少。有研究认为，互隔链格孢菌感染的危险因素包括
          入院第2天的肺CT结果有磨玻璃表现，加之住院时正是                          血液系统恶性肿瘤、糖尿病、获得性免疫抑制或长期使
                                                                                                   [10]
          支原体肺炎流行期，虽然患者入院复查肺炎支原体抗体                           用皮质类固醇，以及从事农业、园艺工作等 。本文患
          为阴性，然而由于该检查存在一定的滞后性，故建议改                           者因肾移植术后长期服用激素，自诉喜爱养花，家中花
          用盐酸莫西沙星注射液治疗支原体感染。但是患者治                            植较多，有植物长期接触史，具有互隔链格孢菌感染的
          疗2 d后体温仍继续升高。                                      危险因素。互隔链格孢菌感染诊断主要依据感染部位
              入院第3天，患者的血NGS显示人腺病毒21型序列                       的微生物培养和组织病理学检查，目前基因检测也是重
          数 10，互隔链格孢菌序列数 7，鲍曼不动杆菌序列数 3，                      要手段。G 试验和 GM 试验是临床常用的真菌检测方
          嗜肺军团菌序列数2。临床药师根据患者药物治疗反应                           法。有文献显示，链格孢菌感染可以使 G 试验的 1，3-
                                                                           [11]
          及实验室检查结果对 NGS 报告进行分析。人腺病毒感                         β-D-葡聚糖升高 ；但也有研究分析了室内灰尘中真菌
          染一般为自限性疾病，但也可能引发肺炎。1 项前瞻性                          与1，3-β-D-葡聚糖的相关性，结果发现，链格孢菌与1，3-
                                                                                                [12]
          研究比较了呼吸道病毒在儿童和成人社区获得性肺炎                            β-D-葡聚糖含量的相关性无统计学意义 。因此，G 试
          中的致病率，结果发现，腺病毒仅与＜2岁儿童的肺炎相                          验阳性结果对诊断链格孢菌感染可能有帮助，但G试验
          关 。对于实体器官移植患者，人腺病毒感染在儿童中                           阴性结果也不能排除链格孢菌感染的可能。GM试验对
            [4]
                                                                                      [13]
          的感染率较高，一般表现为无症状的病毒血症，易攻击                           互隔链格孢菌检测意义不大 。临床药师以“alternaria
          移植器官，例如肾移植受者可表现为出血性膀胱炎和肾                           alternata”“lung”为关键词检索了 PubMed 自建库起至
          小管间质性肾炎，但对于肾移植患者也有肺部播散感染                           2024年7月报道的互隔链格孢菌肺部感染的病例，发现
                                                [5]
          的可能，临床表现为伴低氧血症的重症肺炎 。本文患                           仅有 4 篇报道（表 1），其中 1 篇为皮肤感染继发肺部感
          者无低氧血症，从症状考虑其为腺病毒血症的可能性更                           染，由此可见互隔链格孢菌导致肺部感染的文献较少。
          大。对于肾移植患者，人腺病毒感染的治疗主要是支持                           从已报道的病例中发现，原发性互隔链格孢菌肺部感染
          治疗和减少免疫抑制 。临床药师查询文献发现，仅有                           的临床表现均伴有呼吸道或皮肤过敏反应。本文患者
                            [5]
                                                 [6]
          一些体外数据显示，更昔洛韦对腺病毒有活性 ，缺乏临                          自发病以来咳嗽剧烈，发作时伴有缺氧不适，不排除为
          床应用证据，所以建议停用该药。                                    呼吸道过敏；肺CT示磨玻璃改变，这也与表1中的报道
              鲍曼不动杆菌为人体共生菌，NGS不排除有污染或                        相似。因此结合患者临床表现、血 NGS 结果，临床药师
          者假阳性的可能。本文患者既往无重症监护病房住院                            认为患者可能为互隔链格孢菌导致的呼吸道过敏后继
          史及长期抗菌药物使用史，无鲍曼不动杆菌感染风险，                           发肺部感染，现有证据不能排除军团菌和腺病毒感染，
          加之患者住院期间的 WBC、NEUT%均处于正常范围，                        但从临床表现看二者不是导致患者发热的主要原因。
          PCT 0.096 ng/mL。临床药师根据《降钙素原指导抗菌药                   3.2 患者抗感染治疗方案的调整
          物临床合理应用专家共识》“对于疑似为下呼吸道感染                               互隔链格孢菌感染报道较少，缺乏临床试验，其最
                                                                                          [18]
          的患者，当 PCT≥0.25 ng/mL 时提示细菌感染的可能性                   佳治疗策略尚不清楚。González 对 30 株互隔链格孢
          高”，认为该患者细菌感染的可能性低，NGS 中检出鲍                         菌进行体外药敏试验，比较了两性霉素B和三唑类抗真
             [7]
          曼不动杆菌不排除是环境的污染菌。                                   菌药物对互隔链格孢菌的体外活性，结果显示，氟康唑
              军团菌不属于人体正常的菌群，接受免疫抑制治疗                         的 最 低 抑 菌 浓 度（minimum  inhibitory  concentration，
          是其感染的重要危险因素，而莫西沙星对军团菌肺炎的                           MIC）（MIC几何平均值23.2 mg/L）最大，伏立康唑（MIC
                                     表1 已报道的互隔链格孢菌致肺部感染患者情况
          第一作者/年份       基础疾病     工作       诊断             症状         肺CT             诊断依据              特异性IgE
          Ogawa /1997   既往体健     渔夫       嗜酸性粒细胞性肺炎      干咳、发热      弥漫性、磨玻璃样改变      家中环境培养、特异性免疫球蛋白E  阳性
             [14]
          Chowdhary /2012  －     家庭主妇     支气管肺真菌病        荨麻疹        右肺下叶周围有磨玻璃模糊    痰液和肺泡灌洗标本培养       阳性
               [15]
          Shashikala /2013  糖尿病、哮喘  农业工作者  支气管肺真菌病       发热、咳嗽、少量痰  右肺上叶和中叶高密度影     右肺穿刺脓液培养          阳性
              [16]
          Sečníková /2014  心脏移植受者  －      皮肤感染继发肺部感染     呼吸困难       左肺区可疑性炎症改变      肺泡灌洗液培养           未查
              [17]
             －：未提及。
          中国药房  2025年第36卷第4期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 4    · 493 ·
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