Page 118 - 《中国药房》2025年4期
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断、临床特征和治疗方案的参考。现有的病例报告表                             2 主要治疗过程
          明，患者的临床表现多样，不同个体对治疗药物的反应                                2023 年 12 月 11 日（入院第 1 天），患者体温最高
          和疗效存在显著差异，特别是对于接受器官移植的患                             38.4 ℃，咳嗽剧烈，发作时伴有缺氧不适，WBC 8.68×
                                                                  －1
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          者，临床药物管理的经验尤其匮乏。本文通过报道1例                            10  L ，NEUT%65.8%，血肌酐 217.6 µmol/L，C 反应蛋
          肾移植术后患者感染互隔链格孢菌致肺部感染的案例，                            白（C-reactive  protein，CRP）32.03  mg/L，血 小 板 压 积
          详细阐述了临床药师如何通过文献检索参与抗感染治                            （plateletcrit，PCT）0.096 ng/mL，他克莫司血药浓度 8.5
          疗的过程，旨在为该类患者的临床诊断、抗感染治疗方                            ng/mL，甲、乙流感病毒抗原阴性。医生给予患者注射用
          案制定以及药学监护提供参考。                                      哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，q12 h，静脉滴注）抗感染。
          1 病例资料                                                  入院第2天，患者仍发热，体温最高38.9 ℃，咳嗽伴
              患者，男，55 岁，体重 74 kg，体表面积 24.7 kg/m 。             一过性意识丧失，COVID-19核酸检测阴性，肺炎支原体
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          患者2023年12月4日无明显诱因出现咳嗽咳痰、痰呈白                         抗体阴性，真菌监测G试验阴性。胸部CT：左肺及右肺
                                                              下叶可见斑片状磨玻璃密度影及高密度影。临床药师
          色黏痰，伴咽部疼痛，无发热，无尿急、尿频，尿量正常；
                                                              建议医生停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用盐酸
          外院查胸部CT未见炎性病变，诊断为支气管哮喘，予以
                                                              莫西沙星注射液（0.4 g，qd，静脉滴注），并抽取患者血液
          布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（Ⅱ）、羧甲司坦口服溶液
                                                              送病原微生物高通量基因检测（next-generation sequen-
          治疗。12 月 5 日，患者感畏寒，发热，体温最高 38.6 ℃，
                                                              cing technology，NGS）。医生采纳临床药师的建议。
          再次外院就诊查肺炎支原体抗体阴性，服用对乙酰氨基
                                                                  入院第 3 天，患者体温最高 39.1 ℃，仍伴有咳嗽。
          酚治疗 3 d，发热症状缓解，咳嗽症状较前加重。12 月 8
                                                              实验室检查：WBC 6.51×10  L ，NEUT%63.6%，CRP
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          日，患者再次外院就诊，外院给予莫西沙星片（0.4 g，qd，
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          口服），体温未见好转，为求进一步诊治，因“咳嗽咳痰 6
                                                             （T-cell spot test，T-spot）阴性，痰培养阴性。当天晚上，
          d，发热5 d”于2023年12月10日入天津市第一中心医院
                                                              患者血NGS结果显示，人腺病毒21型序列数10，互隔链
         （简称“我院”）就诊。
                                                              格孢菌序列数 7，鲍曼不动杆菌序列数 3，嗜肺军团菌序
              既往病史：患者 8 年前因“尿毒症”在我院行非亲属
                                                              列数 2。医生加用注射用更昔洛韦（0.25 g，qd，静脉滴
          肾移植术，术后恢复顺利，无移植肾排斥反应；目前给予
                                                              注）抗病毒。
          他克莫司胶囊（2 mg，q12 h，口服）+吗替麦考酚酯片
                                                                  入院第4天，患者体温继续上升，最高39.3 ℃，医生
         （500 mg，q12 h，口服）+醋酸泼尼松片（5 mg，qd，口服）
                                                              询问临床药师如何调整抗感染方案。临床药师结合患
          三联免疫抑制治疗，术后血肌酐维持在 150 µmol/L 左
                                                              者现有治疗情况及实验室检查结果，建议抗感染治疗方
          右。患者高血压病史 17 年，目前口服非洛地平缓释片
                                                              案更改为口服伏立康唑片（负荷剂量 400 mg，q12 h；维
         （5 mg，qd，口服）+沙库巴曲缬沙坦钠片（100 mg，q12 h，
                                                              持剂量200 mg，q12 h）、盐酸莫西沙星片（0.4 g，qd，口服
          口服）治疗，血压控制良好。
                                                              继续服用满 14 d）和他克莫司片（减量至 0.5 mg，q12 h，
              患者入院查体：体温 38.4 ℃，呼吸 21 次/min，心率                 口服），停用注射用更昔洛韦，同时还建议用药 3 d 后复
          115 次/min，血压 108/78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），
                                                              查他克莫司及伏立康唑的血药浓度。医生采纳临床药
          神志清醒，咳嗽明显，扁桃体无肿大及脓性分泌物，全身                           师建议。
          浅表淋巴结未触及肿大，眼睑结膜略苍白，双肺呼吸音                                入院第7天，患者体温明显下降，最高37.2 ℃，咳嗽
          清，未闻及干湿啰音，心音正常，心律齐，腹部平软，无压                          明显好转，伏立康唑血药谷浓度0.9 mg/L，他克莫司血药
          痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（Murphy’s 征）阴                      浓度7.3 ng/mL。
          性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。患者辅助检查（12                              入院第 11 天，患者体温已恢复 4 d，偶有咳嗽，无其
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          月10日急诊）：白细胞（white blood cell，WBC）5.87×10            他不适。医生准予出院。患者出院诊断：（1）肺部感染；
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          L ，中 性 粒 细 胞 百 分 比（neutrophil  ratio，NEUT%）        （2）咳嗽；（3）异体肾移植状态；（4）高血压；（5）肾性贫
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          63.6%，淋巴细胞1.28×10  L ，红细胞2.55×10  L ，血              血；（6）肾性骨病。临床药师嘱患者出院后需继续服用
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          红蛋白129 g/L，血小板计数210×10  L ；天冬氨酸转氨                   伏立康唑片（200 mg，q12 h）1 个月进行抗感染治疗，不
          酶（aspartate transaminase，AST）19.80 U/L，丙氨酸转氨        可随意停用或者调整剂量；定期监测肝功能、肺 CT，关
          酶（alanine transaminase，ALT）16.20 U/L；血肌酐 172.9      注是否有幻觉、视觉损害等不良反应，如有不适，应及时
          µmol/L；他克莫司血药浓度4.8 ng/mL。                           就医。
              患者入院诊断：（1）发热待查；（2）异体肾移植状态；                          患者出院1个月后随访，这期间未再发热，偶有阵发
         （3）高血压；（4）肾性贫血；（5）肾性骨病。                              顿咳，AST 16.8 U/L，ALT 18.2 U/L，复查肺泡灌洗液


          · 492 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 4                               中国药房  2025年第36卷第4期
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